Pae Enfermeria

Caso clínico

La Sra. NN ingresa a fundación las rosas voluntariamente, soltera sin hijos vivía de allegada un una casa en La Florida ya que presentaba problemas familiares.
La paciente ingresa con un diagnostico de hipertensión arterial, síndrome depresivo, tabaquismo y hallus valvus .
No presenta antecedentes quirúrgicos.
Actualmente se encuentra lucida, con baja autoestima y un cuadrodepresivo ha tenido múltiples caídas pero sin consecuencias graves.

Valoración
Antecedentes personales:
-Nombre: NN
-Edad: 70 años
-sexo: femenino
-estado civil: soltera
Antecedentes mórbidos:
-Enfermedades crónicas: HTA – S. Depresivo
-Alergias: (-)
-Quirúrgicos: (-)
-Medicamentos:
-Nifedipina 10 mg 1-0-1
-Atenolol 50 mg ½-0-½
-Aspirina 100 mg 1-0-0-Sertralina 50 mg 1-0-0
-Zoplicona 7,5 mg 0-0-1
-Ambilan comp. 1-1-1
-Paracetamol 500mg 1-1-1
-Prednisona 15 mg 1-0-0
-Loratadina 1-0-1
Antecedentes Familiares:
No hay antecedentes familiares relacionados con la patología base
Estilo de vida:
Fumadora compulsiva 20 cigarros al dia
Examen físico general:
-Estado de conciencia: lucidaorientada en tiempo y espacio
-Aspecto general: paciente enflaquecido medio
-Postura y marcha: levemente encorvada columna torácica y cervical
-Estado emocional: Deprimida con aislamiento social refiere no sentirse acorde a la fundación por sus capacidades.
-Estado piel y uñas:
-Pelo: Cantidad uniforme
-Uñas: Normal sin presencia de lesiones llene capilar 2 seg.
-Peso: 50 kg.
-Talla:1,49 cms
-IMC: 22.52
-Interpretación: enflaquecido normal

Examen físico segmentario:
-Cabeza: sin presencia de heridas, lesiones, cabello distribuido uniformemente piel hidratada y limpia
-Cara: simétrica sin presencia de lesiones, piel hidratada
-Ojos y visión:
-Ojos: distribución uniforme de pestañas y cejas sin presencia de lesiones en los parpados.

-Visión: movimiento ocularsimétrico refiere menor visión en el ojo izquierdo.
-Oídos y audición: sin presencia de lesiones, simetría ambas orejas y buen higiene.
Paciente refiere tener audición normal.
-Nariz: simetría sin presencia de lesiones ni secreciones de ningún tipo.
-Boca: labios hidratados sin presencia de lesiones.
-Cuello: simétrico sin presencia de lesiones ni ganglios inflamados, piel hidratada.-Tórax anterior: mamas simétricas sin presencia de lesiones, pezones simétricos hidratados, buena higiene
-Tórax posterior: piel sin lesiones, buena higiene
-Abdomen: abdomen blando distendido simétrico buena hidratación.
-Extremidad superior: piel hidratada sin presencia de lesiones.
-Extremidad inferior piel hidratada, buena elasticidad, tonicidad simétricas.
-Pies, presencia de hallusvalvus en el pie izquierdo en la quinta falange buen higiene

-Genitales: sin presencia de lesiones ni secreciones de ningún tipo.
-Recto y ano: sin presencia de lesiones ni secreciones de ningún tipo .

Control de signos vitales 29 octubre 2010
- P/A: 134/75 mmHg.
-FR: 24 x´
-FC: 56x´
T°: 36, 8°
SAT:
Necesidades alteradas
1-Necesidad de alimentación
2-Necesidad de comunicación3-Necesidad de reposo y sueño
Diagnósticos -Planificación -Ejecución -Evaluación de enfermería
1-Alteracion de la alimentación relacionado con déficit nutricional manifestado por enflaquecimiento
Objetivo: restablecer su peso respecto a su IMC
-Planificación: Educarla sobre sus patologías bases, nutrición adecuada y educar sobre el aporte calórico que debe recibir
-Ejecución: Derivar alnutricionista, controlarle su IMC , supervisar aporte calórico y régimen .
-Evaluación: Evaluar IMC su peso y si el régimen funciono
2-Aislamiento social relacionado con poca tolerancia manifestado por depresión
-Objetivo: Reintegración social dentro de la fundación
-Planificación: Educarla sobre la importancia del rol social e interacción con las demás personas
-Ejecución: Realizar...