Pae Enfermeria

s normales.
Valoración de Enfermería.

Información Personal.

- Nombre: A.T.G

- Edad: 35 años.

- Estado civil: Casada.

- Escolaridad: Universitaria.


























Valoración de Enfermería.

- Fecha de ingreso: 17 de Mayo 2012.-

- Diagnóstico de ingreso: Varices bilaterales.-

-Motivo de ingreso: Paciente ingresa vía admisión arealizarse cirugía en ambas extremidades. Paciente refiere iniciar con problemas de varices tras su segundo parto hace 7 años. Refiere que se realiza estudio ecográfico, por presentar pesadez y dolor al caminar o estar mucho de pie.

-Historia y evolución clínica hasta el día de la valoración.
17-05-12
12.30: Paciente ingresa vía admisión a realizarse cirugía de varices en ambas extremidades. Enbuenas condiciones generales, al examen físico presenta venas dilatas y tortuosas, sin cambios coloración piel. Se coloca vía venosa # 20 antebrazo izquierdo por primera intención, se deja pasando suero glucosalino a 80 ml/hr.
22.00: Paciente regresa de pabellón hemodinámicamente estable, ventilando espontáneamente, con ap + venda coban en ambas extremidades, aposito + tela limpio y seco enzona inguinal izquierda, con sensibilidad y movilidad de ambas extremidades, llene capilar < 2 segundos en ambos pies, sin dolor, diuresis (-), sin globo vesical, abdomen blando depresible indoloro.

Día de valoración: 17 de Mayo 2012.-
- Régimen: Cero.-
- Tratamiento: 0 día post operatorio.-

Fármaco Vía Dosis Horario
Cefazolina 1 gr EV 1 frasco ampolla C/8 horas. 23-07
Profenid EV 100 mgC/8 horas 03
Clexane 40 mg SC 40 mg Por una vez 23





- Signos vitales:

Horario P/A FR T° F.C Sat. O2
22:00 108/ 78 mmhg 18 x´ 36,4°C. 86 x´ 97%

- EVA: 1

I.-Datos subjetivos

1. Historia clínica de salud previa:

- Personales:
Cefalea tensional

2. Cirugía y otros tratamientos:
Sin antecedentes previos

3. Medicamentos:
1.- Nefersil

II.- Datos objetivos:Exploración física:

Examen físico General:

• Posición: Venosa
• Actitud: actitud amable, cooperadora.
• Grado de conciencia: orientado temporo-espacialmente.
• Piel y mucosas: piel y mucosas hidratadas.
• Diuresis: Negativa
• Deposiciones: Negativo
• Peso: 62 kilos
• Talla: 1,60
• IMC: 24,2


Exámenes complementarios.

Eco doppler

 Examen físico por técnica de inspeccióny palpación de sistema tegumentario extremidades inferiores.
Inspección:
Aspecto Extremidad inferior izquierda. Extremidad inferior derecha.
Ortejos Rosados Rosados

Palpación:
Aspecto Extremidad inferior izquierda. Extremidad inferior derecha.
Temperatura piel ortejos. Tibia Tibia.
Pulso femoral. ++ ++.


Escala visual analógica (EVA).
• Aplicación escala de EVA= 1Necesidades Alteradas.

Necesidad de eliminar

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Naturaleza física:
Datos actuales:
Paciente refiere no haber orinado y no sentir deseos de hacerlo, además de no tener dolor al palpar la zona supra púbica.



Palpación:
• Sin globo vesical.
• Sin molestias a la palpación zona supra púbica

Diuresis: negativa


Necesidadde evitar los peligros

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Naturaleza física:
Datos actuales:
Paciente refiere no tener dolor, ni molestias en ambas extremidades y poder levantarlas sin dificultad.



INSPECCION:
- Apósito + venda Coban en ambas extremidades
- Apósito + tela en zona inguinal izquierda limpio y seco
- Ortejos rosados
- Movilidad de ambas extremidades
PALPACION :
•Pulso femoral presente.
• Llene capilar < 2 segundos, en ambos pies.
• Sensibilidad presente en ambos extremidades inferiores
EVA: 1

Administración subcutánea de anticoagulante (clexane 40 mg)








Necesidades alteradas




Diagnósticos:

 Necesidad de eliminar.
 Diagnóstico: Retención urinaria R/C Inhibición arco reflejo secundario a anestesia M/P diuresis...