Pae Medicina Interna (Enfermeria)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN CIRROSIS HEPÁTICA
1.- VALORACION
1.1. DATOS GENERALES:
NOMBRE: | HVG. |
EDAD: | 51 años. |
SEXO: | Masculino. |
RAZA: | Mestizo. |
ESTADO CIVIL: | Casado. |
GRADO DE INSTRUCCIÓN: | Primaria completa. |
FECHA DE NACIMIENTO: | 27/12/1960. |
RELIGION: | Católico. |
PROCEDENCIA: | Cusco. |
LUGAR DE NACIMIENTO: | Cusco. |OCUPACION: | Agricultor. |
IDIOMA: | Castellano. |
DIRECCION: | Comunidad Cachona S/N Santiago. |
FECHA DE INGRESO: | 22/02/11 |
SERVICIO: | Medicina varones HAL. |
NUMERO DE CAMA: | 14 |
PERSONA A LLAMAR EN CASO DE EMRGENCIA: | Andrea Challco Villaloza. |

1.2. DATOS SUBJETIVOS:
ENFERMEDAD ACTUAL O SITUACIÓN POR LA QUE ESTA EN EL SERVICIO:
* Tiempo de enfermedad: 1 mes.* Forma de inicio: Insidioso.
* Curso: Progresivo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
* Aumento de volumen a nivel abdominal.
* Vómitos.
* Diarrea.
* Pérdida de peso.
* Edema en miembros inferiores.

RELATO:
Familiar refiere que desde hace 1 mes paciente presenta aumento de volumen a nivel abdominal que fue incrementando con el transcurso de los días, así mismorefiere que hace tres días presento vómitos en tres oportunidades de color marrón, deposiciones liquidas en 2 oportunidades de moderada cantidad sin moco, refiere pérdida de peso y astenia desde hace 1 mes, del mismo modo la familiar indica que desde hace 1 semana presenta aumento de volumen en ambos miembros inferiores con signos de inflamación.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
*
* Apetito:Disminuido.
* Sed: Aumentado.
* Sueño: Disminuido.

* Sudor: Conservado.
* Heces: Liquidas.
* Orina: Por sonda Foley.

HÁBITOS NOCIVOS:
*
* Te: No
* Café: No
* Alcohol: Si.
* Drogas: No
* Tabaco: si
* Otros: No

ANTECEDENTES PERSONALES:
A. FISIOLÓGICOS:
* Parto: Eutócico domiciliario sin complicaciones.
* Desarrollo psicomotriz:Aparentemente normal.
* Inmunizaciones: No refiere.
* Alergias: Niega.

B. PATALOGICOS:

* HTA (-) y DM (-).
* Fractura de tibia hace 15 años.
* Intervención quirúrgica: Si por la fractura de tibia.
* Hospitalizaciones en tres oportunidades.
* Enfermedades: Artritis reumatoidea desde hace 3 años, cirrosis hepática desde hace 10 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

*Padre: Fallecido no refiere causa.
* Madre: Fallecida no refiere causa.
* Cónyuge: viva aparentemente sana.
* Hermanos: 6 vivos aparentemente sanos.
* Hijos: 6 vivos aparentemente sanos.



ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

* Vivienda: Adobe de una sola habitación.
* Techo: Teja.
* Piso: Tierra.
* Servicios: Solo cuenta con luz eléctrica.ANTECEDENTAES EPIDEMIOLOGICOS:

* Contacto con tosedores crónicos: No
* Viaje a zonas endémicas: No
* Crianza de animales: No


1.3. DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FÍSICO

IMPRESIÓN GENERAL: Paciente varón adulto mayor de 51 años de edad en aparentemente mal estado general, con aparente mal estado nutricional, aparente mal estado de hidratación, se observa al paciente despiertoy orientado comunicativo y colaborador con todos los procedimientos, con desequilibrio emocional por su situación de salud, con diagnostico medico de cirrosis hepática, presencia de sonda Foley con orina en bolsa colectora colurica, paciente con movilidad física limitada con deterioro de la integridad cutánea por puntos presión, paciente con abdomen ascítico y edema en miembros inferiores.Paciente presenta catéter periférico por el cual actualmente recibe su tratamiento.

FC: 78 X’ PA: 110/60 mmHg PESO: +/- 50 kg
T: 36.5°C FR: 20 X’ TALLA: 1.60 m.




EXAMEN CÉFALO CAUDAL

* PIEL: Tibia pálida (ictérica generalizada) con turgencia y...