Pae Neonatologia

[pic]















































Escolar de iniciales, Y.T.F, 11 años de edad, sexo masculino, procedente de Casma, con antecedente de parálisis cerebral e hidrocefalia. Madre refiere que es llevado al hospital de Casma por presentar ronquera de pecho, en donde lo nebulizaron con 2gts de fenoterol + SS luego es referido aemergencia del Hospital Regional E.G.B.; posteriormente es derivado al Servicio de Pediatría el 29/05/11 a las 4:30am, al control de funciones vitales presenta FC: 124X’, FR: 40X’, Tº: 37.3ºC. Al examen físico Peso: 16Kg, polipneico, movilizando abundantes secreciones, a la auscultación se escucha sonidos crepitantes y roncantes en ambos campos pulmonares, tirajes subcostales, intercostales, pielpálida, normotensa, hipertonía muscular e hipotrofia muscular en brazos y piernas.

Al primer día de hospitalización, ventila con apoyo de O2 x CBN 2lt, SatO2 85-91%, por lo que se le aumenta O2 3lt, Sat O2 mejora, con hidratación parenteral de Dextrosa al 5% a 15 gts X’, tolerando dieta blanda licuada+1 vaso de pediasure +dieta de recuperación nutritiva.

Actualmente, ventila con apoyode O2 x CBN 2lt, con hidratación parenteral de Dextrosa al 5% a 7 gts X’, recibiendo alimentación por SNG, con Residuo Gástrico (RG) 30-50cm; al examen físico Peso: 13 Kg, polipneico, movilizando abundantes secreciones, a la auscultación se escucha sonidos crepitantes y roncantes en ambos campos pulmonares, tirajes subcostales, intercostales, piel pálida, normotensa, hipertonía muscular ehipotrofia muscular en brazos y piernas; al control de funciones vitales T° : 38.5 °C; FC: 120 lat x’; FR : 40 lat x’

Abuela y madre refieren sentirse angustiada por el proceso de su enfermedad de su hijo.




DX MÉDICO:

← Bronconeumonía

TRATAMIENTO MÉDICO:

• Ceftriaxona 800 mg EV c /12h

• Oxacilina 800mg EV c/6h

• Ranitidina 16 mg EV c/8h• Nebulización: Salbutamol 16gtas+3cc SF

• Si Tº >38.5ºC Metamizol 480mg EV

•






I.-VALORACIÓN

A.-DATOS DE IDENTIFICACION:

➢ Nombre: Y.T.F
➢ Edad: 11 años
➢ Sexo: M
➢ Servicio: Pediatría
➢ Fecha de ingreso: 29/05/11
➢ Hora: 4.30am
➢ Procedente: Casma
➢ P/T de nacimiento: 4200Kg; 50cm


B.-VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES:1.- PATRON PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

✓ Escolar con antecedente de parálisis cerebral e hidrocefalia

✓ Ventila con apoyo de O2 x CBN 2lt, con hidratación parenteral de Dextrosa al 5% a 7 gts X’, recibiendo alimentación por SNG, con Residuo Gástrico (RG) 30-50cm

✓ Al examen físico Peso: 13 Kg, polipneico, movilizando abundantes secreciones, a laauscultación se escucha sonidos crepitantes y roncantes en ambos campos pulmonares, tirajes subcostales, intercostales, piel pálida, normotensa, caquéxico, hipertonía muscular e hipotrofia muscular en brazos y piernas; al control de Tº: 38.5ºC, por lo que se le administra metamizol.

✓ Abuela y madre refieren sentirse angustiada por el proceso de su enfermedad de su hijo2.-PATRÓN NUTRICIONAL / METABOLICO:

✓ Escolar con hidratación parenteral de Dextrosa al 5% a 7 gts X’, recibiendo alimentación por SNG, con Residuo Gástrico (RG) 30-50cm

✓ Peso anterior: 16 Kg Peso actual: 13Kg

✓ Piel pálida, normotensa, caquéxico, cavidad oral reseca.l

✓ Tº: 38.5ºC

3.-PATRÓN ELIMINACIÒN:

✓ Escolar actualmente realiza 3deposiciones diarias, 5 diuresis aproximadamente, evidenciándose ninguna característica anormal.

4.-PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO:

✓ Escolar se encuentra siempre en una sola posición (posición semifowler).

✓ Al examen físico: polipneico, movilizando abundantes secreciones, a la auscultación se escucha sonidos crepitantes y roncantes en ambos campos pulmonares, tirajes subcostales,...