PAE Neumonia

Primer Etapa: (valoración)
“Identificación de la situación problema”
* Presentación del paciente, desde una prospectiva holística
* Diagnostico medico
* Indicaciones Terapéuticas
* Descripción priorizada de las Necesidades Básicas Insatisfechas

Apellido y Nombre: N/N
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 19/08/1957 Edad: 54 años
Teléfono: 000000000
Nacionalidad: ArgentinaReligión: Cristiana
Calle: 145 Berazategui
Estado Civil: Casada Ocupación: Ama de casa
Hijos: 9
Estudios: Secundario completo


Hábitos Tóxicos Y Patologías:
Operaciones: Ninguna
TBC: No
Sífilis: No
Diabetes: No Antecedentes de Diabetes: No
Problemas Cardiacos: No Antecedentes de Problemas cardiacos: No
Problemas Respiratorios: NoEspecifiqué: No Usa algún medicamentó: No
Alergias: No Alergias algún medicamento: No
Fumador: No
Alcohólico: No
Problemas Alimenticios: No
Diuresis: 4 veces al día
Problemas de sueño: No

Observación: La paciente se encuentra ubicada en tiempo y espacio, se encuentra lucida .Lleva 6 días de internación suele ser demandante y ansiosa. Ingreso porguardia por un cuadro de neumonía.

Examen físico General:

Pacientes brevilineo que deambula con dificultad. Posee disnea aguda. Guarda en posición Fowler. Utiliza mascara de Oxigeno .Se observa Tos productiva y expectoraciones con mucosa. Dificultades para formar oraciones de corrido.
Pelos de buena implantación y distribución normal. Uñas con Onicofagia. Color de piel blanco, no seencuentran signos de cianosis, no presenta manchas ni lunares. No Presencia de circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo no infiltrado, no presenta Edemas, Mixedemas o Enfisemas subcutáneo.
Temperatura: 37.5
Peso actual: 1.63 Cm
Talla: 65Kg

Examen físico Regional:

Cabeza: Cráneo y cara sin alteraciones. Pelos de buena implantación y distribución normal, Ojos colornegro no presenta exoftalmos ni extraviamo, cejas normales, Nariz y ojeas de forma y tamaño normal. Las fosas nasales se abren y se cierran con un aleteo rápido.

Cuello: Acorde a su estructura, no presenta dolor a los movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación, Tiroides no visible ni palpable, No posee vía central, No hay presencia de resalto laríngeo-traqueal.

Tórax:Aspecto y configuración normal, Hundimiento o retracción de las costillas con la respiración. Dolor torácico. Modeló Respiratorio Toracoabdominal con uso de músculos accesorios.
Palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales.
Percusión: matidez.
Auscultación: Respiración suplanté, murmullo pulmonar (se escucha atenuado, por estar ocupadolos espacios alveolares). Crepitaciones de preferencia durante el final de la inspiración. Se encentran sibilancias y ronqus.
Las mamas son de color blancas, son simétricas, no presenta adenopatías y en las axilas tampoco.

Columna Vertebral: No presenta asimetrías, La columna mantiene sus incurvaciones normales, caderas al mismo nivel. Sin alteraciones.

Región Glútea: Sin alteración ModeloRespiratorio Toracoabdominal con uso de musculos accesorios

Extremidades Superiores: Brazos, sin tatuajes ni cicatrices, movilidad normal, presenta una vía periférica. Manos, sin alteraciones dedos con movilidad activa, Articulaciones movimientos activos.

Extremidades inferiores:
Movilidad activa. No presenta alteración alguna.

Diagnostico Medico:
Cuadro de Neumonía
PHP a 35 gotasSolucion Fisiologica mas Clk
2. Ranitidina 150 mg/ 12hs
3. Heparina
4. Hidrocortisona 250mg/6hs Ev
5. Oxigenoterapia humificador con 50%
6. Nebulizaciones c/300 Solución Fisiológica mas 20 gotas de Salbutamol c/ 4 hs
40 Ipratropio, 16 Budesonide c/12hs
7. Enalapril
8. Control de signos vitales por turno

Descripción priorizada de las Necesidades Básicas Insatisfechas:

-Necesidad de...