pae paciente diabetico

HISTORIA CLINICA

H.CL N°: 408080
fecha: 28/01/11
I.- ANAMNESIS. DIRECTA ( X ) INDIRECTA ( )

1.- FILIACION:
Nombre: Ignacia Choque Condo
Fecha denacimiento: 01/ 02 / 1937
Edad: 74 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casada
Grado de instrucción: Ninguna
Ocupación: Ama de casa
Idioma: Quechua, castellano
Lugar de nacimiento: San Pablo – Canchis - Cusco
Lugar de procedencia: Wanchaq - Cusco
Domicilio actual: Simón Herrera O - 8 Wanchaq
Religión: Católica.
Teléfono: 228787
H. CL. Elaborada por: Flor de MaríaMonzón Condori

2.- MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a la consulta por presentar un tumor en el reborde alveolar inferior derecho; sintiendo dolor al ingerir los alimentos.




3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Síntomas y signos principales:
Se observa una tumoración localizada en el reborde alveolar edéntulo del segundo premolar inferior derecho, es una lesión exofítica, de base pediculada(móvil), de un tamaño de 2 x 1 cm, consistencia blanda y de color rojo oscuro, a la palpación y a la masticación presenta dolor; y ligero sangrado.
Halitosis.
Tiempo de enfermedad: 4 mes
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo.
Relato o historia de la Enfermedad:
Paciente refiere que aproximadamente hace 4 meses apareció repentinamente una pequeña tumoración en elreborde alveolar inferior derecho, y además manifiesta que este tumor está creciendo lentamente, refiere sentir dolor al masticar o al mínimo contacto. Manifiesta haber acudido al C. S. de Wanchaq para la exodoncia de uno de sus dientes, pero le explicaron que primero se tenía que solucionar el tumor; indicándole que acuda al Hospital Regional.

4.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: DisminuidoDiuresis: Condicionado al consumo de líquidos.
Sueño: Conservado
Sed: Conservado.
Sudoración: de acuerdo a la actividad física.
Deposiciones: 1 – 2 veces al día



5.- ANTECEDENTES PERSONALES:

a) GENERALES:
Hábitos nocivos: No refiere
Inmunizaciones: No sabe
Alimentación: Propia de la zona.
Residencias y ocupaciones anteriores: Paciente manifiesta haber residido antes en SanPablo- Canchis, se dedicaba al cultivo agrícola
Vivienda: Zona Rural (adobe), cuenta con los servicios básicos de agua, luz y desagüe.
Crianza de animales: Si
Aspecto socioeconómico: Medio.
Alergias, hipersensibilidad a agentes externos: Ninguna

b) FISIOLÓGICOS:
Datos prenatales: No refiere
Datos sobre nacimiento: No refiere
Lactancia y ablactancia: No refiere
Desarrollopsicomotriz: Relacionada con la edad del paciente.
Menarquia y régimen catamenial: No refiere
Menopausia y climaterio: No refiere

c) PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Tuvo un aborto
Hospitalizaciones: 02 veces; para operarse del problema estomacal hace 10 años aproximadamente; y de la Vesícula hace 3 años.
Intervenciones quirúrgicas: Vesícula, exodoncias.
Transfusiones sanguíneas: Ninguno.Accidentes y secuelas: No refiere
Epidemiológicos: No refiere

d) FAMILIARES
Padres: Padre falleció por problema pulmonar. Madre falleció durante el parto.
Hermanos: 01 hermano falleció durante el parto.
Hijos: 08 hijos vivos aparentemente sanos; 04 hijos muertos ( aborto)

e) ODONTOLÓGICOS:
Tratamientos recibidos: Exodoncias
Alergias a anestésicos locales, penicilinas u otros: NoPropensión a hemorragias asociadas con extracciones anteriores, cirugía o trauma: No
Última visita al odontólogo: hace 2 semanas

II.- EXAMEN CLÍNICO:

1.- SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36°C
Respiración: 20 resp/min
Pulso: 68 pul/min
Presión Arterial: mmHg.
Peso: kg
Talla: m






2.- EXAMEN GENERAL:
Impresión general: AREG, paciente LOTEP.
Estado de...