Pae paciente psiquitrico

VALORACIÓN

RECOLECCION DE DATOS

1. Situación Problemática
Paciente adulto joven de sexo masculino, contextura delgada de 27 años de edad, hospitalizado en el pabellón N° 01 del Hospital Nacional “Víctor Larco Herrera”, se encuentra en regular estado de higiene, a la entrevista el paciente refiere que escucha voces las cuales le ordenan que se golpee (golpeándose ambos puños,realizando gestos y movimientos estereotipados) además refiere molestias por ataques nerviosos, mostrándose irritable por momentos. Asimismo a la entrevista se muestra lúcido y orientado en persona y temporoespacialmente.

2. Datos de Filiación
- Nombre : Vícto Hugo Reto Gallegos
- Edad : 27 años
- Sexo : Masculino
- Fecha de nacimiento: 11-08-74
- Lugarde nacimiento: Miraflores-Lima
- Estado Civil : Soltero
- Grado de Instrucción: Educación especial
- Ocupación : Ninguna
- Religión : Católico
- Idioma : Castellano
- Fecha de hospitaliz. : 01-02-02
- Forma de ingreso : emergencia
- # de hospitalización : 2da vez

3. Antecedentes de Factores Estresantes Desencadenantes
a)Vulnerabilidad Genética:
Paciente presenta retardo mental moderado
Tía con cuadro psicótico

b) Relaciones Problemáticas:
El paciente refiere tener buenas relaciones con su padre y hermana.

c) Acontecimientos Vitales Estresantes
El motivo de la hospitalización fue porque el paciente se puso violento debido al disgusto que tuvo con su madre, llegando aagredirla físicamente.

4. Respuestas Conductuales
a) Autocuidado
El paciente se encuentra en adecuadas condiciones físicas para realizar su autocuidado, pero presenta una deficiente higiene y aliño personal.

b) Manierismos
Presenta movimientos estereotipados en miembros superiores, lanzando gritos aparentemente sin motivo alguno.

c) SociabilidadParticipa de las actividades sociales con estímulos del personal de enfermería.

d) Hostilidad
Responde a las preguntas mayormente con monosílabos.

e) Actividad Psicomotora
El paciente realiza las actividades programadas, recreativas y terapia ocupacional: tejido de paja.

5. Respuestas Cognitivas
a) Atención
El paciente tiende a distraersefácilmente en las diversas actividades realizadas.

b) Percepción
Presenta alucinaciones auditivas (voces que le ordenan que se golpee)
c) Pensamiento
Curso: coherente
Contenido: Organizado, no presenta ninguna alteración.

d) Orientación
Se encuentra orientado en espacio y persona, y parcialmente en tiempo.

6. Respuestas AfectivasEl paciente presenta una disminución de gestos en sus expresiones faciales y corporales ante situaciones de alegría, tristeza, etc.

7. Diagnóstico Médico
Impresión diagnóstica: Agitación Psicomotriz
Retardo Mental Moderado
Psicosis Asociada

EXAMEN FISICO

Cabeza : Normocefálica.
Cabello : Color negro, lacio, corto, buen implante, regular estadode higiene.
Ojos : Color negro, visualidad conservada.
Oídos : Simétricos, agudeza auditiva conservada, CAE permeable, regular estado de higiene.
Nariz : Tabique central, con presencia de secreciones, simétrica.
Boca : Labios simétricos, delgados, mucosas hidratadas con presencia de sialorrea.
Cuello : Cilíndrico, móvil.
Tórax : Simétrico, movimientosrespiratorios sincronizados.
Abdomen : Blando, depresible, sin dolor a la palpación.
Ext. Superio. : Simétricas, movimientos estereotipados.
Ext. Inferior. : Simétricas, movilidad conservada.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito : DC+LAV, el paciente ingiere todos los alimentos proporcionados.
Sueño : el paciente duerme 9 horas continuas.
Diuresis : Normal
Deposiciones: El paciente...