Pae pediatria

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO: DIRECTO X_ INDIRECTO ___ MIXTO ___
DATOS PERSONALES
PCRR px femenina de 25 años de edad, con carrera técnica en administración, casada con el Sr. José Francisco Garza de la O con domicilio en la calle Plan De Ayutla 502 en la col. San Rafael en Gpe N.L.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Inf. Urinarias durante el embarazo, tx ampicilina por 4 dias.
ANTECEDENTESFAMILIARES
Diabetes mellitus e hipertensión durante el embarazo.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Su menarquía comenzó a los 12 años de edad, Sus periodos son de 30 días, de flujo regular, de 7 días, su vida sexual inicio a los 17 años, ha tenido 2 gestas, 1paras, 1abortos. FUM 27 de Enero del presente.FPP 4 nov. del 09 con 41 sem de embarazo con una leve hemorragia. menciona haberse cuidadocon el condon.
Historia del parto
Inicio de trabajo de parto desconocido, parto eutócico, bloqueo epidural a las 17:50, hora, el nacimiento se llevo a cabo a las 6:18 pm, producto femenino con un peso de 3.200gr con un apgar de 8, 9 sin complicaciones.
Su última comida fue a las 9am (huevo revuelto con atole) su ultima evacuación fue a las 7 am en poca y micción a las 10:30 aprox.Signos vitales:
Temp: 36.1 pulso 79 T/A 90/60 frec. resp 19 involución uterina presente, loquios normales episiotomía presente de aprox 5cm ruidos intestinales presentes. La px se muestra cansada, en reposo.
PATRONES FUNCIONALES
Patrón Percepción Control de la saludElla en este momento califica su salud como buena, la px tuvo un embarazo sin complicación teniendo atención médica periódica una vacunación adecuada cada mes llevando control prenatal asistiendo 6 de sus consultas.
Patrón Nutricional metabólico:
Menciona tener buen apetito, hoy almorzó huevo revuelto con atole y una manzana, ella comúnmente desayuna huevo con frijoles con 3 0 4 tortillasuna taza de café y un pan, no merienda y come alrededor de las 4 de la tarde en compañía de su familia alguna pasta con un guiso con 3 o 4 tortillas y trata de no comer papitas por las tardes y cena un plato de cereales o una futa por la noche como a las 9 pm, nos comenta que en sus comidas siempre trata de incluir carnes futas verduras y líquidos, no padece de alergias, durante el embarazotomo vitamina c y hierro, calcio, menciona tomar y vaso a lo mucho de leche al día. Desconoce lo que debe comer durante el puerperio.
Patrón de Eliminación
Refiere ir a orinar 4 veces al día. Con olor característico, color paja en cantidad relacionada con la cantidad de consumo de líquidos. No padece alteraciones urinarias. La última vez que orino fue alrededor de las 10 am en poca cantidad. Pielsin síntomas de importancia.
Refiere evacuar una vez al día de olor característico, color marrón, con un ligero dolor, no necesita de pujo, no necesita ayuda de laxantes, le favorece en la digestión consumir una manzana en la noche, su última evacuación fue a las 10:20 am con consistencia blanda, en poca cantidad y olor característico.
Patrón Actividad Ejercicio
La px se dedica a su hogar ysolía salir por las tardes a caminar con su hijo mayor, piensa buscar un trabajo para ayudar en la economía de su hogar, su marcha es eubasica sin alteración en columna, el día de hoy ha deambulado.
Plan de alta:
La px vive en compañía de su familia, pasara el puerperio con su mama, menciona que su pareja es muy atenta hacia ella cuenta con el IMSS y el centro más cercano a su domicilio es laclínica san Rafael, regresara a su casa en un taxi en compañía de su esposo.
Patrón Sueño Descanso
Menciona no dormir durante el día, y no despertarse durante la noche, diariamente duerme 6 horas en las cuales menciona se siente descansada no presenta alteraciones en el sueño usa 1 almohada no necesita de medicamentos para dormir solo un buen baño. Duerme en posición supino no presenta...