pae psiquiatria

CENTRO DE REHABILITACIÓN DE SALUD MENTAL
“SAN RAMON”-CALANA-TACNA




El Centro de Rehabilitación en Salud Mental "San Ramón" en Calana, dependencia del Servicio de Psiquiatría del Hospital Hipólito Unanue, y en el cual se encuentran albergados 22 personas con trastornos mentales graves en condiciones de abandono sociofamiliar y que provenían del antiguo hospital San Ramón de la ciudadde Tacna, institucionalizados desde hace muchos años.



PAE

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA









VALORACIÓN


PRESENTACIÓN

Paciente mujer de 45 años con Diagnóstico médico de psicosis y sordamuda presentando acusia bilateral y alteraciones del lenguaje oral y escrito, paciente con hipertensión arterial, ingreso Servicio de Psiquiatría del Hospital Hipólito Unanue,el día 04/08/08, actualmente se encuentra en el centro de rehabilitación de salud mental “San Ramón” dependencia del hospital Hipólito Unanue.
Actualmente la paciente se encuentra hospitalizada en la cama 106 B, a la observación se encuentra con un rostro que refleja aparente tranquila, se comunica con lenguaje gestual y mímico, es participativa, colaboradora y emite sonidos guturales, que seinterpretan como alegría, expresión Facial sonriente, Usuaria tolera dieta hiposódica, con buen apetito, no presenta problemas para deglutir.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN


Nombre de la paciente : Nena Fernández Morales

Edad : 45 años

Sexo : Femenino

Fecha de Nacimiento : 26/09/1969

Estado Civil :Soltera

Nombre depersona responsable: Ninguno, Abandono familiar


DATOS CLÍNICOS

Servicio : Psiquiatría

Nº de História Clínica : 0245847

Fecha de Ingreso al Servicio : 04/08/08

Diagnóstico médico Actual :
Psicosis
Sordomuda
Grado de dependencia : II




A. SIGNOS VITALES

Tº : 36.5 ºCP: 80 X’
FR : 20 X’
PA : 120/80 mmHg


B. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO : 81 kg
TALLA: 1.56 cm.


C. FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO : aumentado
SED : disminuido
SUEÑO : normal

D. TRATAMIENTO MEDICOSe encuentra con:

DIETA: Hiposódica
CAPTOPRIL 25mg c/8h
CLONAZEPAM 2mg c/24h


DATOS DE LABORATORIO

HEMATOLOGIA
Valores normales
Hematocrito: 43.8
Hemoglobina : 14.6
Leucocitos: 6.8
Abastonados: 00
Segmentados: 45
Linfocitos: 41
Hematocrito: 36-51
Hemoglobina : 12.0-17.2
Leucocitos:4.0-11.0
Abastonados: 0-5
Segmentados: 42-72
Linfocitos: 20-51










EXAMEN FÍSICO


APARIENCIA GENERAL

Aparenta la edad que tiene, estatura mediana, conformación completa, movimientos corporales coordinados, características del lenguaje se comunica con lenguaje gestual y mímico, una buena postura de pie, Piel seca., turgencia normal, con elasticidad.CABEZA

Forma normocéfalo, tamaño del cráneo normal, proporcional al cuerpo, buena implantación del cabello.

CARA

Forma redonda, tamaño proporcional a la cabeza, hay simetría.


OJOS
Cejas pobladas, buena implantación de pestañas
•Parpados: Simétricos, integros
•Esclerótica: Color blanquecino
•Iris: Color marrón oscuro, íntegro
•Pupilas: Simétricas, isocóricas, tamaño 3mm,centradas, fotorreactivas.
•Conjuntivas: Rosadas e integras



OREJAS
Inserción correcta, bien formadas, consistencia cartilaginosa, integras, tamaño proporcional a la cara.

NARIZ
Forma achatada, pequeña, simétrica, fosas nasales permeables, sin secreciones, sin lesiones.

BOCA
•Labios: tamaño proporcional a la cara, hay Simétrica, labios delimitados e íntegros, de color rosados, mucosa...