pajaro carpintero
Páginas: 3 (628 palabras)
Publicado: 25 de agosto de 2013
Póliza Nº
Item Nº
Comunicación sin cargo al 0-800-3333-244DENUNCIA DE SINIESTRO DE AUTOMOVILES • ASEGURADOS
:: Estainformación debe ser suministrada a Meridional Seguros, dentro de las 72 hs. de sufrido el accidente.
:: Puede entregar la denuncia personalmente en cualquiera de nuestras agencias o por fax al0800-3333-244.
1.FECHA DEL SINIESTRO
Fecha:
/
/
ESTADO DEL TIEMPO
Diurno
Hora:
Nocturno
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
2.LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad:
Provincia:Calle:
Nº
Ruta Nº
Km.
Cruce tren
Semáforo
Sí
Intersección de/entre:
Nacional
Barrera
Sí
No
País:
Provincial
No
Cruce con ruta Nº
Cruce señalizadoFunciona
Sí
No
Tipo de calzada:
y
Sí
No
Cruce señalizado
Sí
No
Estado barrera
Intermitente
Color
Estado calzada:
3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
En cadenaIncendio
Explosión
Daño c/carga
En calle
Peatón
En avenida
Vehículo
Robo:
Cobertura afectada
En curva
En pendiente
Trans. público
Parcial
En túnel
Columna
Incendio:Total
Responsabilidad Civil:
Edificio
Parcial
Daños a vehículos
Vuelco
Desplazamiento
Sobre puente
Animal
Total
Daños a otras cosas
Otro:
Otro:
Daño:
ParcialLiq.
Colisión con:
Lateral
Inmersión
En autopista
Posterior
COD
Frontal
Total
Cc.
Tipo de accidente:
Lesiones (Complete Anexo I)
Relato del siniestro
Sstro.Croquis
Cob.
PD
N
E
OD
Sstro.
O
Productor/broker
Indique vehículo:
Proveedor
Familiar/empleado de proveedor
Familiar/empleado de productor/broker
4.DATOS DEL...
Item Nº
Comunicación sin cargo al 0-800-3333-244DENUNCIA DE SINIESTRO DE AUTOMOVILES • ASEGURADOS
:: Estainformación debe ser suministrada a Meridional Seguros, dentro de las 72 hs. de sufrido el accidente.
:: Puede entregar la denuncia personalmente en cualquiera de nuestras agencias o por fax al0800-3333-244.
1.FECHA DEL SINIESTRO
Fecha:
/
/
ESTADO DEL TIEMPO
Diurno
Hora:
Nocturno
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
2.LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad:
Provincia:Calle:
Nº
Ruta Nº
Km.
Cruce tren
Semáforo
Sí
Intersección de/entre:
Nacional
Barrera
Sí
No
País:
Provincial
No
Cruce con ruta Nº
Cruce señalizadoFunciona
Sí
No
Tipo de calzada:
y
Sí
No
Cruce señalizado
Sí
No
Estado barrera
Intermitente
Color
Estado calzada:
3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
En cadenaIncendio
Explosión
Daño c/carga
En calle
Peatón
En avenida
Vehículo
Robo:
Cobertura afectada
En curva
En pendiente
Trans. público
Parcial
En túnel
Columna
Incendio:Total
Responsabilidad Civil:
Edificio
Parcial
Daños a vehículos
Vuelco
Desplazamiento
Sobre puente
Animal
Total
Daños a otras cosas
Otro:
Otro:
Daño:
ParcialLiq.
Colisión con:
Lateral
Inmersión
En autopista
Posterior
COD
Frontal
Total
Cc.
Tipo de accidente:
Lesiones (Complete Anexo I)
Relato del siniestro
Sstro.Croquis
Cob.
PD
N
E
OD
Sstro.
O
Productor/broker
Indique vehículo:
Proveedor
Familiar/empleado de proveedor
Familiar/empleado de productor/broker
4.DATOS DEL...
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