Pauta de evaluación y tratamiento
Nombre del Evaluador: ___________________________________________________________
Fecha: __/__/__
* Antecedentes del Paciente
-Nombre:____________________________________________________________
____________
-Edad: ________________________________ -Sexo: F__ M__
-Ocupación:____________________________________________________________
_________
-Peso: ________________ Estatura: __________________
|Estilos de Vida |SI |NO |OBSERVACIONES|
|Fuma | | | |
|Bebe | | | |
|Actividad Física | | | |
* HistoriaClínica
-Diagnostico: ____________________________________________________________
________
-Enfermedades: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________
-Traumatismo/Cirugías Previas: __________________________________________________________________________________________________________________
____________________
-Medicamentos: ____________________________________________________________
______
-Antecedentes Familiares de Enfermedades:____________________________________________
____________________________________________________________
____________________
* Situación Médica Actual
¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Cuánto?, etc.____________________________________________________________
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