Pediatria

Rev Psiquiatr Urug 2008;72(1):21-64

Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar en el adulto*
Revisión

Hasta hace dos décadas, “tratamiento del trastorno bipolar” era sinónimo de: litio y/o neurolépticos en la fase maníaca, antidepresivos más litio en la fase depresiva, y litio en los períodos libres. En las últimas dos décadas el tratamiento del trastorno bipolar (TB) se haenriquecido con la llegada de nuevos fármacos, pero además, y fundamentalmente, ha empezado a apoyarse en trabajos de farmacología clínica de creciente calidad metodológica. Mínimamente, debería exigirse que la eficacia de un fármaco se establezca a través del esquema “randomized controlled trial” (RCT). Es indiscutible que estos estudios doble ciego, con un grupo de pacientes recibiendo el fármaco enestudio y el otro un placebo o una droga sólidamente establecida, son un soporte imprescindible para aceptar como útil y como razonablemente inocuo un nuevo medicamento o una nueva indicación. Esto se hace evidente al considerar que la tasa de respuesta al placebo de los pacientes deprimidos ¡o maníacos! es de un 30%2. Pero deben ser complementados por estudios que se puedan desarrollar en condicionesmás cercanas a la situación del clínico que día a día, habitualmente en la soledad del consultorio, debe tomar decisiones aplicables a cada paciente en particular. Además, los ensayos RCT suelen ser solventados por las compañías que han desarrollado el fármaco en estudio. Esto no debe ser visto a priori como un hecho negativo: las compañías tienen sus códigos éticos, y deben sortear las exigenciasde

las grandes agencias regulatorias, como la FDA en EE. UU. o la EMEA en la Unión Europea. Pero además saben que si promueven una indicación inadecuada de sus productos, al poco tiempo el engaño se convierte en un boomerang. De todos modos, el hecho de que en las comparaciones directas entre fármacos con indicaciones análogas, un fuerte predictor de que el fármaco A será superior al B es queel ensayo clínico esté esponsoreado por la compañía que produce A, ha generado la demanda de estudios solventados sin participación de las empresas3-5. Dado el enorme costo que actualmente tiene un estudio que aspire a incluir número de pacientes y metodologías que le den verdadera significación a sus resultados, las únicas instituciones, fuera de las empresas farmacéuticas que pueden costearlos,son los grandes institutos públicos, como el Instituto Nacional de Salud de los EE. UU. Este solventó el estudio “Programa sistemático de profundización en el tratamiento del trastorno bipolar” (STEP-BD, por su sigla en inglés), pensado como un “ensayo clínico práctico” que pretende aunar el rigor metodológico de los estudios en doble ciego con la realidad de las situaciones clínicas. El STEP-BDingresó 4.361 pacientes, entre 1998 y 2005; analiza los resultados de tratamientos en plazos prolongados (seguimientos por años) y permite extraer mucha información clínica además de la terapéutica: suicidalidad, curso de la enfermedad, comorbilidades, repercusión sobre la calidad de vida de pacientes y cuidadores. Al presente se han

Autor

Álvaro D’Ottone
Médico Psiquiatra. Ex ProfesorAdjunto de Clínica Psiquiátrica.

* Los conceptos aquí expresados sintetizan la experiencia y reflexión del autor, así como el estudio de lo que este ha podido abarcar dentro de la profusa bibliografía que se publica sin cesar. La edición 2007 de la monumental obra de Goodwin y Jamison1 es, a nuestro juicio, la mejor síntesis reflexiva de todo el conocimiento a esa fecha sobre el trastorno bipolar,incluyendo su farmacología clínica. Solo ellos han podido analizar una bibliografía de miles de artículos, fruto de una dedicación de décadas, incluyendo los 17 años que separan las dos ediciones de su tratado. Creemos que una frase de esa obra enmarca todo el tema a abordar: “La toma de decisiones clínicas es el arte de realizar elecciones prudentes basadas en información insuficiente”.

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