PEDIATRIA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
HOSPITAL: Roberto Gilbert SALA: C2 CAMA: 5
1. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION:
NOMBRE: Carlos Julio Vaca Solano
EDAD: 1 año y 5 meses
FECHA DE NACIMIENTO: 22 de Enero del 2014
LUGAR DE NACIMIENTO: Guayaquil – Guayas
RAZA: Mestiza
SEXO: Masculino
ESCOLARIDAD: Ninguna
RESIDENCIA: La 8va y el Oro
PROCEDENCIA:Guayaquil - Guayas
RELIGION: Ninguna
DATOS DE FILIACIÓN DEL ACOMPAÑANTE:
NOMBRE: Pamela Solano Ortiz
RELACION CON EL PACIENTE: Madre
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: La 8va y el Oro
INSTRUCCIÓN DEL ACOMPAÑANTE: Secundaria
OCUPACION: Ama de Casa
TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE:
EDAD DEL ACOMPAÑANTE: 18 años
FECHA DE INGRESO: 27 de junio del 2015
FECHA DE HISTORIA CLINICA: 1 de julio del 2015
NOMBRE DELINTERROGADOR: Guillermo Andreé Sánchez Plúas

2.- MOTIVO DE CONSULTA:
Diarrea, vomito, fiebre
3.- EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:
Varón de 9 meses con 1 día de hospitalización, que acude a este centro de salud por presentar un cuadro clínico de 36hrs de evolución, caracterizado por deposiciones más abundantes de las habituales y liquidas sin moco (ha realizado 6-7 deposiciones en la mitad del día), havomitado 4 veces sin relación a la comida (madre refiere aproximadamente 2 tazas (400cc) y ha tenido fiebre de 38,2ºC como máxima temperatura. El bebé ha realizado tomas de lactancia materna, aunque escasas, y ha rechazado otro tipo de comida. La madre refiere que le ha cambiado 4 pañales mojados en todo el día.
EMUNTORIOS:
ORINA: 2 a 4 veces en 24h
HECES: 12-14 deposiciones en 24h
4.- ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS:
PRENATALES
EMBARAZO UNICO, GEMELAR O MULTIPLE: UNICO
SEMANA DE GESTACION DEL PARTO: 40 Semanas
CONTROL DE EMBARAZO: SI
CONTROLES PRENATALES: SI
NUMERO DE CONTROLES: 12 CONTROLES
I TRIMESTRE: 3
II TRIMESTRE: 4
III TRIMESTRE: 5
QUIEN LO CONTROLO: Ginecólogo
LUGAR DONDE SE REALIZA LOS CONTRLES: Maternidad Sotomayor
ENFERMEDAD ANTES DEL EMBARAZO: NO
ENFERMEDAD DURANTE ELEMBARAZO: NO
CONTROLES ECOGRAFICOS: 7
I TRIMESTRE: 2
II TRIMESTRE: 2
III TRIMESTRE: 3

ALCOHOL: NO TABACO: NO DROGAS: NO CAFÉ: SI

ANTESCEDENTES OBSTRETRICOS:
EDAD DE EMBARAZO: 23 años
NUMERO DE GESTAS: 2
NUMERO DEL HIJO: 2
NUMERO DE EMBARAZOS: 2
TIPO DE PARTO: CESAREA
TIEMPO DE CIRUGIA: 1 HORA 30 MINUTOS
PROGRAMADA: SI
TIPO DE ANESTESIA: EPIDURAL
LUGAR DEESTABLECIMIENTO: Maternidad Sotomayor
COMPLICACIONES: NO
MOTIVO DE CESAREA: Planificada
RUPTURA DE MEMBRANA: DESCONOCE
SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL: NO
MANIOBRAS DE REANIMACION: NO
ANTESCEDENTES POSTNATALES
O2 O INCUBADORA: NO
LLORO AL NACER: Si

ESQUEMA DE VACUNACION:
VACUNA
PRIMERA DOSIS
SEGUNDA DOSIS
TERCERA DOSIS
BCG
24 horas nacido
-
-
HB
24 horas de nacido


-
PENTAVALENTE
2 meses

4 meses
6meses
ROTAVIRUS
2 meses

4 meses
-
NEUMOCOCO
2 meses

4 meses
6 meses
SABIN ORAL
2 meses

4 meses 
6 meses

VALORACION DE APGAR:
FC: 2
FR: 2
TONO MUSCULAR: 2
IRRITABILIDAD REFLEJA: 2
COLORACIÓN: 2
CAIDA CORDON: 12 DIAS
PESO AL NACER:
3,74 kg
TALLA AL NACER: 51 cm
ALIMENTACION:
HORA DE LA PRIMERA LACTANCIA: 30 minutos aproximadamente
TIPO DE ALIMENTACIÓN:Lactancia materna, papillas
ABLACTACION: 6 meses
DESTETE: NO
ACTUAL: Dieta normocalórica e normoproteica

CRECIMIENTO:
PESO:
(10 meses + 9) /2= 9.5 kg de peso aproximado.
Peso real: 7.6 Kg
(7.6 kg x 100 %) / 9.5 Kg = 80% perdida del 20%
TALLA:
Talla aproximada: 72.6 cms
Talla real: 64 cms
(64 cms x 100%) / 72.6 cms = 88.2 % perdida del 11.8%
PERIMETRO CEFALICO: 45 cms


DESARROLLO:EDAD
MOTOR GRUESO
MOTOR FINO
LENGUAJE
SOCIAL
RN
Hipertónico, postura flexora
manos cerradas, prensión
Llanto
Horario sin orden
1 MES
Eleva ligeramente la cabeza, levanta el mentón
Presión firme
Alerta al sonido
Observa la cara
2 MESES

Sigue un objeto después de la línea media
Sonríe cuando se le habla
Reconoce a los padres
3 MESES
Sostiene la cabeza en la linea media
Sigue un movimiento...