Perforación Esofágica

Perforación esofágica

La perforación del esófago puede ser resultado de lesiones producidas por fuerzas externas , eventos iatrogénicos (endoscópico o intraoperatorio), o de un aumento súbito de la presión intraesofágica 2ª a vómitos(Boerhaave). El manejo de la perforación esofágica varía dependiendo del segmento anatómico del esófago involucrado, la causa de la perforación, y la condiciónclínica del paciente. En esta sección se revisará el acercamiento al diagnóstico y manejo de las perforaciones esofágicas.
El primer articulo corresponde a una revisión sistemática de Wu(2007) en el Journal of Trauma. Los autores comienzan con características generales de cada subtipo de perforación esofágica. Ellos notan que la lesión esofágica producto de fuerzas externas es una lesióninfrecuente, involucra el esófago cervical en la mayoría de las veces, y es usualmente causada por una lesión penetrante. La mayor morbilidad en pacientes con lesiones esofágicas penetrantes es producto de las lesiones asociadas a estructuras vasculares, sistema nervioso central, y vía aérea. Lesiones del esófago cervical son encontradas en aproximadamente un 6% de los pacientes con lesiones penetrantescervicales. Lesiones penetrantes del esófago intratorácico se producen en menos del 1% de las lesiones penetrantes torácicas, probablemente debido a que el esófago está escudado por el mediastino y otras estructuras y representa un objetivo relativamente pequeño.
En forma incluso más rara, el trauma contuso produce perforación esofágica. Casi todas las lesiones contusas del esófago se ubican en elesófago cervical y usualmente hay un retraso en su presentación clínica y tratamiento. Debido a lo poco frecuente de estas lesiones, se requiere un elevado índice de sospecha para evitar que sea descubierto posterior a la contaminación de los tejidos circundantes. La importancia de un diagnóstico oportuno como medida para reducir la morbilidad y mejorar el outcome del paciente es un temarecurrente en las discusiones sobre perforación esofágica.
Respecto a la perforación post-emética, se cree que es resultado de un aumento súbito de presión en el lumen esofágico, que ocurre cuando el esfínter esofágico inferior está cerrado y el esófago proximal esta constreñido a nivel del musculo cricofaringeo. El punto más débil del esófago esta en el esófago distal en el aspecto posterolateralizquierdo 2-3 cm craneal a la unión gastroesofágica, que es la ubicacion de las perforaciones en los pacientes con Boerhaave.
Las perforaciones por cuerpo extraño ocurren generalmente en niños jóvenes y en pacientes con trastornos psiquiátricos. Múltiples cuerpos extraños son ingeridos pero solo ocurren un pequeño numero de perforaciones, usualmente en los sitios de estrechamiento natural delesófago, el musculo cricofaringeo, arco aórtico, bronquio principal izquierdo, esfínter esofágico inferior. Cerca del 90% de los cuerpos extraños ingeridos, pasan a través del tracto GI sin incidentes. El autor enfatiza el riesgo particular que produce un cuerpo extraño de gran tamaño impactado en el EEI, ya que puede causar obstrucción aguda de la vía aérea e hipoxia súbita.
La perforación esofágicadurante procedimientos médicos ocurre en menos del 0,2% de los procedimientos pero es un riesgo en pacientes con cáncer, estenosis que requieren dilatación, acalasia tratada con dilatación neumática(frecuencia 2-6%), escleroterapia para varices esofágicas(lesión química produciendo necrosis transmural) y ecocardiografía transesofágica. Perforaciones esofágicas durante procedimientos quirúrgicostambién son infrecuentes, pero existe riesgo en cirugías cercanas a la unión gastroesofágica (vagotomía, funduplicatura, reparación de hernia hiatal), trasplante de pulmón, neumonectomía, tiroidectomía, traqueostomía, reparación de aneurisma de aorta torácica, mediastinoscopía y procedimientos de columna cervical.
Ingestión de cáusticos pueden causar necrosis de espesor transmural del esófago....