Perito marcantil

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ENTREVISTA EDUCATIVA
ORIENTACIÓN DE CONSEJERÍA
“APLICACIÓN A PADRES”

DATOS PERSONALES
Nombre del Niño: ___________________________________________ ____ Sexo: _____
Como lo llaman en casa: ____________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________ Edad: _____
Escuela: ______________________________________________ Grado:______________
Dirección: __________________________________________ Tel: ____________________
Vive con: ____________________________________________________________

_______
Fecha de aplicación: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARESDEL PADRE
Nombre: ___________________________________________ ____ ___________________
Como lo llaman en casa: ____________________________________________________
Estado Civil: _________________________________
Estado general de salud: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________
Ocupación: ____________________________________________________________

______
Lugar de Trabajo: ____________________________________________________________

__
Horario de Trabajo: ____________________________________________________________

Escolaridad:____________________________________________________________

______
Religión: ____________________________________________________________

_________
ANTECEDENTES FAMILIARES
DE LA MADRE
Nombre: ___________________________________________ ____ ___________________
Como lo llaman en casa: ____________________________________________________
Estado Civil: _________________________________
Estado general de salud:____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________
Ocupación: ____________________________________________________________

______
Lugar de Trabajo: ____________________________________________________________

__Horario de Trabajo: ____________________________________________________________

Escolaridad: ____________________________________________________________

______
Religión: ____________________________________________________________

_________

ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
Epilepsia _____ SI _____ NO
Alcoholismo _____ SI _____ NO
Problemas de Lenguaje _____ SI _____ NOEnfermedad Mental _____ SI _____ NO
Suicidio e intento del mismo _____ SI _____ NO
Diabetes _____ SI _____ NO
Deficiencia Mental _____ SI _____ NO
Problemas de algún miembro _____ SI _____ NO
Internamiento _____ SI _____ NO
Otros ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________

HISTORIA SOCIOECONÓMICA
Tipo de casa: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________
Tipo de Construcción:
________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________La casa tiene: Habitaciones_____ Baños_______
Servicios con los que cuenta: Agua____ Luz_____ Drenaje____
¿Cuántas personas habitan en la casa? _____________________________________________
¿Cuántos adultos?__________________ Sexo: Masculino ________ Femenino: _________
¿Cuántos niños?...
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