Permiso alturas

PERMISO PARA REALIZAR UN TRABAJO EN ALTURAS Y/O A DIFERENTE NIVEL

Fecha de expedición del permiso: __________________

Permiso válido desde: am ______ pm _________ Hasta: am ________ pm_________
Permiso válido solo para un día de trabajo.

Permiso No : ______




Permiso concedido a:

Nombre: _____________________________________________ Cargo: __________________________
Nombre:_____________________________________________ Cargo: __________________________
Nombre: _____________________________________________ Cargo: __________________________
Nombre:_____________________________________________ Cargo: __________________________


Descripción del trabajo a realizar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Tiempo estimado que tardará en realizar el trabajo:_______________________________________________

LISTA DE CHEQUEO LUGAR DE TRABAJO
Item de Verificación
SI
No
N A
Análisis de la tarea ¿los riesgos potenciales están minimizados?



¿Se identificaron los puntos deanclaje?



¿Inspeccionó y verificó los andamios y/o escaleras antes de realizar el trabajo?



¿La base de apoyo para las escaleras y andamios cuenta con las condiciones adecuadas?¿Inspeccionó los elementos de Protección personal y verificó su estado?



¿Realizó el chequeo doble chequeo?



¿Todos los empleados están de acuerdo con la ejecución del trabajo?



¿El equipoestá capacitado para el trabajo y es consciente del riesgo y cuenta con el certificado necesario para las actividades?



¿Existe el número de de Elementos de Protección Personal necesarios...