PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS actualizado


PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Fecha de Expedición: Día: _________ Mes: ___________ Año: _______________

“valido por un turno de trabajo”
Hora de Inicio: _________________ Horade Término: ____________________

PERMISO CONCEDIDO A:
NOMBRE Y APELLIDOS
AREA O EMPRESA CONTRATISTA
FIRMA













Descripción del trabajo:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ubicación especifica del sitio a realizar el trabajo: _________________________________________________________________________________________

Descripción de los elementos deprotección personal requeridos: Señale con una x























ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

X

IMPLEMENTO DE SEGURIDAD

ESTADO


Bien
Mal

Arnés de seguridad cuerpo enteroConectores o mosquetones



Eslinga sencilla



Eslinga doble



Cinturón de seguridad



Casco de seguridad con barbuquejo



Guantes de seguridad



Gafas de seguridad



Línea de vida



Freno odescendedor



Cinta de anclaje



Otros:









Nombre de la persona responsable del Nombre de la persona responsable
Diligenciamiento del permiso de ejecutar eltrabajo
LISTA DE VERIFICACION

REQUISITOS GENERALES
SI
NO
NA
1. La persona que realiza los trabajos en el techo pesa menos de 80 Kilos.



2. La persona que realizará el trabajo sufre de vértigo o miedoa las alturas.



3. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido entrenamiento para trabajos en alturas



4. Examino usted personalmente el área donde se realizará el trabajo5. El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente.



6. Se han instalado barricadas o cinta de seguridad para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas...