Permiso para Trabajo en Alturas

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
1. PROYECTO - AREA
2. FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa)
3. HORA INICIO TAREA
VALIDO HASTA ( dd-mm-aa)
HORA TERMINACIÓN TAREA
4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LASPERSONAS QUE EJECUTAN LA TAREA
N°
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN
FIRMA DEL TRABAJADOR
1



2



3



4



5. VIGIA SI
NA

NOMBRE DEL VIGIA


FIRMA DELVIGIA
6. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

Altura Aproximada Desarrollo Actividad


7. ESTADO DE SALUD
1
2

3
4
OBSERVACIONES

a) Se le practicó y aprobó el examen médico ocupacionalpara trabajo en altura hace menos de un año?
S
N
S
N
S
N
S
N































b) Ha consumido medicamentos en las últimas 24 horas? Cuáles?c) Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?









d) Miedo a las alturas (acrofobia)?









e) Está certificado en trabajo de alturas?f) Tiene la seguridad social al día (EPS, ARP, AFP)?









Otros? Cual?
______________________________________________________________________________________

8.EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD

SI
NA

SI
NA
LINEA DE VIDA VERTICAL


ANCLAJE


LINEA DE VIDA HORIZONTAL


CASCO CON BARBUQUEJO (Tres
puntos)


ESLINGA DEPOSICIONAMIENTO


GAFAS DE SEGURIDAD


ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR DE IMPACTO


GUANTES


ARNES DE CUERPO ENTERO


SEÑALIZACIÓN – DEMARCACIÓN


CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS (portaherramientas






HERRAMIENTAS Y OTROS EQUIPOS:


9. SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA
Asegurada a la estructura
Peldaños y largueros en buen estado


PLATAFORMAS
Barandas en buen estadoSuperficie o base nivelada y fírme


SI
NO
NA

SI
NO
NA

















10. SISTEMA DE RESCATE
SI
NO
NA
Sistema de poleas



Línea de vida con tracción automática...