Peticio

Solicitud de Transferencia o Disposición de Recursos IMSS
Datos del trabajador
Renta Vitalicia Complementaria
Tipo de Retiro
Retiro por disposición de recursos totales
Seleccione forma de disposición de recursos (sólo para plan privado de pensiones registrado ante CONSAR conforme al Art. 190 de la Ley del Seguro Social)
D Disposición de recursos por negativa de pensión IMSS
E Disposiciónde recursos por pensión autorizada por el IMSS
F Disposición de recursos por plan privado de pensión
G Disposición de recursos por instrucción de la autoridad
En una sola exhibición
H Disposición de recursos por edad (Trabajadores con 65 años de edad)
J Disposición de recursos por reingreso
M Disposición de recursos por resolución no registrada en Data Mart
Número de Seguridad Social(N.S.S.) C.U.R.P. R.F.C.
Nombre(s) del Trabajador
Apellido Paterno
Apellido Materno
Total
Aportaciones Voluntarias Aportaciones Complementarias de Retiro Seguro de Retiro y Vivienda 92
Parcial
El contribuyente declara "bajo protesta de decir verdad" que no ha realizado,
ni realizará la deducción personal a que se refiere el artículo 176, fracción V
de la Ley del ISR, respecto de las aportacionesrealizadas a la subcuenta de
Aportaciones Voluntarias.
Ha realizado deducción por las Aportaciones Voluntarias No ha realizado ni realizará deducción por las Aportaciones Voluntarias
Incluir al monto del retiro programado
En caso de seleccionar esta opción, deberá proporcionar la siguiente información y plasmar su firma
en el espacio designado.
El solicitante firma bajo protesta de decirverdad que la información proporcionada es cierta y que es su
responsabilidad cualquier desviación derivada de la información proporcionada.
1. Monto de las aportaciones deducidas (Art. 176 fracción V LISR) $
Importe en pesos: $
2. Ejecicio fiscal en que aplicó la deducción de las aportaciones
3. Edad del solicitante
Años SI/NO
4. Actualmente goza de una pensión de invalidez
Firma o huelladigital de aceptación del Trabajador o Beneficiario
"Adjunto copia de los documentos que respaldan mi solicitud, que son copia fiel de su
original y reconozco que la firma asentada es mía":
Nombre y Firma del Asesor Especializado que recibe
"Certifico haber tenido a la vista los originales de los documentos presentados y que
estos corresponden al Titular de la Cuenta Individual o Beneficiario"PR-1-005 VER. 2
Gerencia/Módulo Nombre Gerencia/ Módulo No. Folio
Folio Sistema
Fecha de recepción de la solicitud
Día Mes Año
CLAVE AFORE 564
Clave Inst. Seguros Denominación Social de la Institución de Seguros (en su caso)
APELLIDO PATERNO NOMBRE(S) PARENTESCO
BENEFICIARIO
SOLICITANTE **
** ESTE RENGLON SE LLENA SOLAMENTE EN CASO QUE EL BENEFICIARIO SEA MENOR DE EDAD Y SE REQUISITANLOS DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA PARA EL COBRO DEL RETIRO.
APELLIDO MATERNO
Datos del Beneficiario y/o Solicitante Legal o Sustituto (únicamente cuando el trabajador haya fallecido)
Domicilio. Datos del Trabajador o Beneficiario en su caso (solamente se llena en caso de retiro por disposición de recursos parciales)
Calle
No. Exterior
Municipio o Delegación Entidad Federativa
No. InteriorColonia C.P.
Teléfono de casa (incluir clave de ciudad) Teléfono de oficina (incluir clave de ciudad) Teléfono celular
Retiro por disposición de recursos parciales
I Retiro por desempleo
I Retiro por matrimonio
Sal. Base de Cot. Ret. Desempleo
Imp. Aut. IMSS Retiro Matrimonio
Retiro de aportaciones voluntarias
Consideraciones fiscales para el retiro de Aportaciones Voluntarias:
Al reversode la hoja se anexa un Check List con la documentación requerida por tipo de retiro *
Retiro de aportaciones voluntarias
El solicitante deberá considerar, que de la información que indique la presente sección, se determinará la mécanica de cálculo a aplicar para efectos de la determinación del ISR a retener
de acuerdo a la normatividad vigente.
(Marque con una "X" solo una de la siguientes...