Peticion a una eps

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Santa Marta, 20 de Mayo del 2010

Sres.
Coomeva Medicina Prepagada
La Ciudad

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO ODONTOLOGICO CONSISTENTE EN AMPUTACIÓN RADICULAR EN MOLAR 16.

AfableSaludo

Mario Alejandro Bula Armenta, identificado civilmente como aparece al pie de mi firma, haciendo uso de mi derecho fundamental consagrado en el artículo 23 de la Constitución Política deColombia, solicito a Uds. De la manera más cortes, Autorización para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico consistente en AMPUTACIÓN RADICULAR EN MOLAR 16, formulado por la Dra. Diana Luz EscobarOspino, Endodoncista asociada a nuestra red prestadora del servicio, teniendo en cuenta lo siguiente:

Vistos

I. El 18 de febrero del 2010 fui atendido por la Dra. Diana Luz Escobar Ospino demanera urgente, con ocasión de un dolor intenso que se me presentó en Molar 16, razón por la cual acudí a sus servicios odontológicos.

II. Desde el 18 de febrero hasta el 10 de marzo hogaño estuve enpermanente control odontológico con la Dra. Escobar Ospino. Fecha en la cual la Endodoncista diagnosticó y prescribió como procedimiento a seguir: Amputación Radicular en Molar 16.

III.Actualmente necesito de manera urgente el procedimiento quirúrgico pues el trauma/dolor físico en Molar 16 quiere reaparecer y no deseo sufrir nuevamente momentos tan desagradables.

IV. Desde el primerode agosto del año 2004 hasta la fecha me encuentro afiliado a Coomeva Medicina Prepagada, mediante el programa Oro, de donde se deriva mi Derecho.

Pretensión

Solicito a Coomeva MedicinaPrepagada, autorización para el procedimiento odontológico consistente en amputación radicular en molar 16, prescrito por la endodoncista, DIANA LUZ ESCOBAR OSPINO.

Documentos que Fundamentan mi Petición➢ Fotocopia de mi cédula de ciudadanía.

➢ Fotocopia del carnet de Coomeva Medicina Prepagada.
➢ Fotocopia de la historia clínica suscrita por la Dra. DIANA LUZ ESCOBAR OSPINO,...
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