Pink
Páginas: 3 (501 palabras)
Publicado: 19 de diciembre de 2012
DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO
COMPAÑIA SECCION 1-CAJA DE SEGUROS S. A. 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 1-AUTOMOTORES INDIVIDUALES 1 07:00 FECHA DE IMPRESION 17/10/2012
POLIZA 6010-0185535-11 ENDOSO0 RIESGO SINIESTRO 5330-8834743 FECHA SINIESTRO 17/10/2012 HORA CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS CAUSA MODIFICACION COBERTURA 291 - RC, ROBO E INCEN. PARC.Y TOTAL Y D.TOT. C/ RECUP.- ALFA CR MARCA 14898 - RENAULT R 19 RE MODELO 1998 CHASIS 8A1L53SEZVS009925 PATENTE BMV00107
VIGENCIA 24/09/2012 - 24/10/2012 FECHA DENUNCIA 17/10/2012 FECHA INGRESO 17/10/2012 FECHA MODIF COLORMOTOR S/I AB01458
DATOS
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO NACIONALIDAD
DEL
DENUNCIANTE
NRO. DOCUM. PROVINCIA TELEFONO
TIPO DOCUM. LOCALIDAD SEXO
DATOS
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIOCORRESPONDENCIA TIPO DOCUMENTO FECHA NACIMIENTO OCUPACION ACTUAL GONZALEZ, NORBERTO EDUARDO ALTE CORDERO 3026 DTO.1 LARTIGAU 510 Piso: PB Dpto: 2 DU 30/12/1977 OTRO
DEL
ASEGURADO
COSTA DE SARANDI (1875)WILDE 26472002 MASCULINO PROVINCIA ESTADO CIVIL TELEFONO NACIONALIDAD BUENOS AIRES SOLTERO 42650996
LOCALIDAD NRO. DOCUM. SEXO
DATOS
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO TIPO DOCUMENTO FECHA NACIMIENTOOCUPACION ACTUAL VIG. REGISTRO DDE. VIG. REGISTRO HTA. APELLIDO Y NOMBRE MARCA ASEGURADORA GONZALEZ NORBERTO EDUARDO ALTE CORDERO 3026 DTO.1 DU 30/12/1977 EMPLEADO ADMINISTRATIVO
DEL
CONDUCTORCOSTA DE SARANDI 26472002 MASCULINO ARGENTINO COND. HABITUAL PROVINCIA ESTADO CIVIL TELEFONO ALCOHOLEMIA CATEGORIA USO VEHICULO NRO. DOCUM. PATENTE SI BUENOS AIRES SOLTERO 42650996 NO
LOCALIDADNRO. DOCUM. SEXO NACIONALIDAD REL. C/ASEG.
DATOS
DEL
TERCERO
EUS 069
TIPO DOCUMENTO MODELO
TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO DOCUMENTO LOCALIDAD DOCUMENTOLOCALIDAD TELEFONO PROVINCIA TELEFONO PROVINCIA
CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ESTADO CALZADA CIRCULACION VELOCIDAD SEMAFOROS ESTACIONADO CRUCE TREN ILUMINACION TIPO CALZADA CANT. CARRILES...
COMPAÑIA SECCION 1-CAJA DE SEGUROS S. A. 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 1-AUTOMOTORES INDIVIDUALES 1 07:00 FECHA DE IMPRESION 17/10/2012
POLIZA 6010-0185535-11 ENDOSO0 RIESGO SINIESTRO 5330-8834743 FECHA SINIESTRO 17/10/2012 HORA CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS CAUSA MODIFICACION COBERTURA 291 - RC, ROBO E INCEN. PARC.Y TOTAL Y D.TOT. C/ RECUP.- ALFA CR MARCA 14898 - RENAULT R 19 RE MODELO 1998 CHASIS 8A1L53SEZVS009925 PATENTE BMV00107
VIGENCIA 24/09/2012 - 24/10/2012 FECHA DENUNCIA 17/10/2012 FECHA INGRESO 17/10/2012 FECHA MODIF COLORMOTOR S/I AB01458
DATOS
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO NACIONALIDAD
DEL
DENUNCIANTE
NRO. DOCUM. PROVINCIA TELEFONO
TIPO DOCUM. LOCALIDAD SEXO
DATOS
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIOCORRESPONDENCIA TIPO DOCUMENTO FECHA NACIMIENTO OCUPACION ACTUAL GONZALEZ, NORBERTO EDUARDO ALTE CORDERO 3026 DTO.1 LARTIGAU 510 Piso: PB Dpto: 2 DU 30/12/1977 OTRO
DEL
ASEGURADO
COSTA DE SARANDI (1875)WILDE 26472002 MASCULINO PROVINCIA ESTADO CIVIL TELEFONO NACIONALIDAD BUENOS AIRES SOLTERO 42650996
LOCALIDAD NRO. DOCUM. SEXO
DATOS
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO TIPO DOCUMENTO FECHA NACIMIENTOOCUPACION ACTUAL VIG. REGISTRO DDE. VIG. REGISTRO HTA. APELLIDO Y NOMBRE MARCA ASEGURADORA GONZALEZ NORBERTO EDUARDO ALTE CORDERO 3026 DTO.1 DU 30/12/1977 EMPLEADO ADMINISTRATIVO
DEL
CONDUCTORCOSTA DE SARANDI 26472002 MASCULINO ARGENTINO COND. HABITUAL PROVINCIA ESTADO CIVIL TELEFONO ALCOHOLEMIA CATEGORIA USO VEHICULO NRO. DOCUM. PATENTE SI BUENOS AIRES SOLTERO 42650996 NO
LOCALIDADNRO. DOCUM. SEXO NACIONALIDAD REL. C/ASEG.
DATOS
DEL
TERCERO
EUS 069
TIPO DOCUMENTO MODELO
TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO DOCUMENTO LOCALIDAD DOCUMENTOLOCALIDAD TELEFONO PROVINCIA TELEFONO PROVINCIA
CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ESTADO CALZADA CIRCULACION VELOCIDAD SEMAFOROS ESTACIONADO CRUCE TREN ILUMINACION TIPO CALZADA CANT. CARRILES...
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