Plan De Cuidado

RESUMEN DE INGRESO:
Proceso de Enfermería
Datos Demográficos del Usuario:
Nombre y Apellido: M. S. Sexo: Masculino
Edad: 91 años. Peso: 48 kgs. Talla: 1.68 cm.
Unidad de Medicina Interna Hosp. Ashford San Juan P.R.
Domicilio: Cuidad Encantada, Trujillo alto PR
Fecha de Ingreso: 31/05/2012
Hx: 1.-Dificultad Respiratoria
2.- COPD
3.- Insuficiencia Renal crónica
4.- Hipertension ArterialAntecedentes Personales: El usuario refiere que sufre de diabetes desde hace 6 años
Antecedentes Familiares: Padres difuntos.
Resumen del Caso:
Paciente masculino de 80 años de edad, procedente de Trujillo alto, el cual fue referido a este centro por presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, con hemoptisis presenta disnea a pequeños esfuerzos, con tonos cardíacos rítmicos.Con crepitantes en la base izquierda. Roncus dispersos en ambos campos pulmonares y sibilantes inspiratorios. Presenta abdomen distendido e y dolor en el hipocondrio derecho a la palpación. Presencia de edemas en miembros inferiores. Debilidad general, inapetente, deshidratación moderada.
Valoración:
Datos subjetivos:
Patrón perceptivo - Control de salud. El Usuario refiere "percibir su saludcomo enferma", dice que le falta aire.
Patrón Nutricional – Metabólico: el usuario no se alimenta bien ya que cuando intenta comer siente que se asfixia.
Temperatura: 3 9.5ºC
Patrón de Eliminación: el usuario refiere que esta orinando poquito
Respiración: 30 x`
P.A: 180/90 mmHg . P: 85 x"
Patrón de actividad y ejercicio: Limitada ya que debido a la disnea no se moviliza por si mismo.
Reposo ysueño: se encuentra interferido ya que el usuario manifiesta que tiene varios días sin dormir por la falta de aire.
Patrón Cognoscitivo - Perceptivo
Usuario en estado de angustia, manifiesta sentir dolor en el pecho.
Patrón de Auto percepción – Auto concepto
Refiere "que a causa de su enfermedad va a morir pronto, motivo por el cual se encuentra muy deprimido.
Patrón de Rol y Relaciones
Seobserva consciente, orientado, nervioso, con lenguaje coherente, con capacidad de responder de manera clara y precisa las preguntas formuladas.
Patrón de Sexualidad y Reproducción
Inactivo sexualmente.
Patrón de Adaptación y Tolerancia al estrés
El signo de estrés observado en el usuario es la ansiedad y angustia.
Patrón de Valores y Creencias
Tiene necesidad de tranquilidad. Tiene fe en Diosde que todo va a salir bien
Datos objetivos:
Examen físico céfalo- caudal:
Paciente masculino de 91 años de edad.
Se observa limpio, orientado, lenguaje entre cortado, ansioso, intranquilo, de contextura delgada y piel clara.
Signos vitales:
Temperatura: 39.5 ºC
Pulso: 85x"
Respiración: 30 x"
Presión arterial: 180/90mmHg
Piel: caliente al tacto, con presencia de hematomas en miembrossuperiores.
Cabeza: Normo céfalo, cabello bien implantado blanco escaso, sin seborrea.
Cara: redonda, sin lesiones.
Ojos: Simétricos, hundidos en cavidad, reactivos a la luz.
Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones con secreciones abundantes.
Boca: Labios simétricos, secos agrietados.
Lengua: aspecto amarillento, seca.
Oídos: capacidad auditiva disminuida.
Cuello:Simétrico, sin lesiones, no doloroso a la palpación.
MsSs: Presencia de catéter en brazo derecho.
Tórax: tiraje intercostal, con dolor a la palpación, sin presencia de lesiones. DLN
Tórax Anterior: Ruidos cardíacos aumentados, broncos, sibilantes
Tórax Posterior: Crepitantes a la auscultación pulmonar en el área afectada. Presencia de murmullos vesiculares. Roncos
Mamas: Simétricas, sin dolor a lapalpación sin secreciones ni anormalidades. DLN
Abdomen: blando no doloroso a la palpación. Con ruidos aéreos presentes
MsIs: Simetría, sin movilidad propia edema grado III
Genitales: presencia de sonda vesical.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Nivel de conciencia: orientado en tiempo espacio y persona
Reflejo motor. Coordinación muscular conservada.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y TRATAMIENTO DEL USUARIO:...