Plan de cuidados del servicio de medicina interna aplicado a una paciente con insuficiencia cardiaca.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE EXICO
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

PLAN DE CUIDADOS DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA APLICADO A UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA.

Prof.: L.E.O Amado Peñaloza Peñaloza.
Nombre: García Arroyo Marisela.
Grupo: 1557

3/11/09

1. FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: F.P.C.

Sexo: Femenino.

Edad: 60 años.

Estado civil: ViudaEscolaridad: Sabe leer y escribir.

Ocupación: Comerciante

Lugar de Origen: México, D.F

Lugar de Residencia: México, D.F

Servicio: Medicina Interna.

Cama: 302 B.

Fecha de Ingreso: 21-10-09

Dx Clínico: Insuficiencia Cardiaca + HAS + DMII.

2. PADECIMIENTO ACTUAL

Hace tres meses aproximadamente la paciente refiere sensación de opresión torácica de predominio en precordio,acompañado de disnea de medianos esfuerzos, además, de edema de miembros pélvicos progresivo, que inicio en pies y llego a muslos, blando, frio, no doloroso, con cambio en coloración de piel hacia rojo. Igualmente refiere trepopnea izquierda y disnea paroxistica nocturna, requiere de dos a tres almohadas para dormir, los síntomas se han convertido en mas intensos en el ultimo mes. Acude el día dehoy a consulta externa de medicina interna y se decide su ingreso hospitalario, se realiza un electrocardiograma.

3. VALORACION SUBJETIVA

3.1 Antecedentes heredo familiares:

Padre finado por Cirrosis Hepática secundaria a alcoholismo.
Madre finada por Cirrosis Hepática secundaria a alcoholismo.
Hermano con Diabetes Mellitus tipo II, finado por Infarto Agudo de Miocardio.
Hija conHipertensión Arterial.

3.2 Antecedentes personales no patológicos:

Habita casa propia con todos los servicios, de tres habitaciones en zona urbanizada, construida de material perdurable, cohabita con cuatro personas, zoonosis positiva a razón de dos pollos, higiene personal regular, baño cada tercer día con cambio de ropa exterior e interior, aseo dental, alimentación regular en cantidad ycalidad, es comerciante, tabaquismo, alcoholismo y drogas negados, no tatuajes, ignora tipo de sangre.

3.3 Antecedentes personales patológicos:

Alergias negadas, colecistectomía abierta hace 15 años, fracturas y traumatismo craneoencefálico negados, Diabetes Mellitus tipo II con Dx de hace veinte años, Tx inicial con euglicemiantes orales, hace tres años con Insulina NPH 35 unidades por lamañana, Hipertension Arterial con Dx de hace cuatro años en Tx actual con Captopril 50mg mañana/noche, Dx de Cardiopatia Isquemica hace tres años con oclusión de dos Arterias Coronarias, no tratada por motivos económicos, Tos con expectoración blanquesina desde hace un año aprox. sin predominio de horario, no hematizante ni cianozante.

4. VALORACION OBJETIVA

Exploración física:

CABEZA:
Cráneonormo céfalo, con buena implantación de cabello, delgado, ojos simétricos, pupilas isocoricas, normorefléxicas, narinas permeables, mucosas orales hidratadas, lengua normal, úvula central.

CUELLO:
Con ingurgitación Yugular grado IV (visible), Traque central, móvil, no se palpan masas tiroideas, ni ganglios.

TORAX:
Simétrico, ruidos cardiacos aumentados en intensidad y frecuencia,arrítmicos, campos pulmonares con movimientos respiratorios disminuidos en región subscapular derecho.

ABDOMEN:
Aumentado de tamaño por panículo adiposo, a la palpación blando no doloroso, ruidos intestinales normales.

EXTREMIDADES:
Miembros pélvicos con edema que llega a muslos (blando, frio, no doloroso) con coloración roja de piel.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
Menarca alos once años,regular, eumenorreica, ultima menstruación a los cuarenta y cinco años, inicio vida sexual a los diez y siete años, con una pareja sexual, cuatro gestas y cuatro partos, uso de métodos anticonceptivos hormonales por siete años, anteriormente la citología vaginal cada año y actualmente no se ha realizado.

POR APARATOS Y SISTEMAS:

Respiratorio: campos pulmonares con movimientos respiratorios...