Plan isapre

TIPO PLAN

INDIVIDUAL

X

GRUPAL

Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

LE-6

GLOBAL 6011

4041

GL 6011
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Hospitalización
Domiciliaria, Cirugía Bariátrica y Fotorrefractiva.

PRESTACIONES

% DE BONIFICACION (*)

TOPE DE BONIFICACION

TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
PORBENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología

90% Prestadores G21
90% Prestadores G22
70% Prestadores G23
55% Prestadores G24
40% Prestadores G25
30% Prestadores G26

Sin Tope

Sin Tope

Materiales e Insumos Clínicos

25.00 UFpor evento

50.00 UF

Medicamentos

50.00 UF por evento

100.00 UF

Quimioterapia

8.00 UF por ciclo

80.00 UF

Procedimientos

1.80 AC

Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)

14.00 AC

Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor

90%

0.60 UF

Sin Tope

0.60 UF

Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis

4.50 AC

35.00 UF

Traslados Médicos1.80 AC

0.90 UF

AMBULATORIAS
Consulta Médica

0.70 UF

Exámenes de Laboratorio
Imagenología

Sin Tope

Procedimientos
Radioterapia

70%

Kinesiología

1.80 AC
4.00 UF

Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista

3.50 UF

Prótesis y Ortesis

7.00 UF

Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
Pabellón Ambulatorio

14.00 AC
90%

BoxAmbulatorio
Prestaciones Dentales (PAD)

100%

Quimioterapia

1.80 AC
1.00 AC

Sin Tope
Uno anual por código

Igual a Quimioterapia Hospitalaria

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica

70%
90%

0.35 UF

1.40 UF

0.35 UF

6.00 UF

1.25 UF por día

30.00 UFHospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica

25% de la Cobertura General

Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas

70%

0.70 UF

0.70 UF

Igual aMateriales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L

(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo delPlan.

Plan de Salud Complementario

GLOBAL 6011

Modalidad Libre Elección
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

U.F

%

COTIZACION LEGAL

21

TABLA Nº

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

GRUPOS DE EDAD

COTIZANTE
MASCULINO

COTIZANTE
FEMENINO

CARGA
HOMBRE

CARGA
MUJER

0 a menos de 2 años
2 amenos de 5 años

2.00
0.90

2.00
0.90

2.00
0.90

2.00
0.90

5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años

0.70
0.60

0.60
0.60

0.70
0.60

0.60
0.60

15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años

0.80
0.80

0.90
1.40

0.80
0.80

0.90
1.00

25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años

0.90
1.00

2.30
3.10

0.90
0.90

1.80
2.30

35 a menos de40 años
40 a menos de 45 años

1.20
1.30

2.70
2.20

0.90
0.90

2.00
1.50

45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años

1.50
1.90

2.20
2.40

1.00
1.20

1.90
2.10

55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años

2.50
2.90

2.80
3.00

1.80
2.50

2.40
2.60

65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años

3.40
4.00

3.10
3.10

3.40
4.00

3.10...