Planilla Solicitud 5
Páginas: 4 (904 palabras)
Publicado: 13 de mayo de 2015
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 25894799
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 08/12/2014
Fecha de Impresión: 08/12/2014
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 35f40c80e322490afa6d140fc3230130
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
DE CASTRO
BARRIOS
FRANCISCO
SALVADOR
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-14673601
SOLTERO(A)
050466942
LA GUAIRA
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
VARGAS0212-3312632 / 0424-1934819
juanandres_live@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍSDESTINO
3082403924035
30/11/2014
CONVIASA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
3082403924035
30/11/2014
CONVIASA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2200
11/01/2015
19/01/2015
05/03/2015
ARGENTINA
NO POSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuariodeclara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar lascomprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emitade conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR...
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 25894799
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 08/12/2014
Fecha de Impresión: 08/12/2014
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 35f40c80e322490afa6d140fc3230130
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
DE CASTRO
BARRIOS
FRANCISCO
SALVADOR
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-14673601
SOLTERO(A)
050466942
LA GUAIRA
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
VARGAS0212-3312632 / 0424-1934819
juanandres_live@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍSDESTINO
3082403924035
30/11/2014
CONVIASA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
3082403924035
30/11/2014
CONVIASA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2200
11/01/2015
19/01/2015
05/03/2015
ARGENTINA
NO POSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuariodeclara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar lascomprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emitade conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR...
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