Planilla Solicitud Johanans
Páginas: 3 (546 palabras)
Publicado: 15 de marzo de 2015
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 17152991
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 04/10/2013
Fecha de Impresión: 08/10/2013
CÓDIGO DE SEGURIDAD: d4d2740bab7274826a2902228bcfc2b2
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
PETIT
CALATAYUD
CARIMAR
ALEXANDRA
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-16196143
SOLTERO(A)
036842869
PUNTO FIJO
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FALCÓN0269-2451358 / 0414-3682059
krlosptit@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
OCCIDENTAL
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO2694188206460
01/10/2013
TAME LÍNEA AÉREA DEL
ECUADOR, SUCURSAL
VENEZUELA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
2694188206460
01/10/2013TAME LÍNEA AÉREA DEL
ECUADOR, SUCURSAL
VENEZUELA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2500
02/11/2013
26/12/2013
09/02/2014
ECUADOR
NOPOSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador odel medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante...
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 17152991
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 04/10/2013
Fecha de Impresión: 08/10/2013
CÓDIGO DE SEGURIDAD: d4d2740bab7274826a2902228bcfc2b2
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
PETIT
CALATAYUD
CARIMAR
ALEXANDRA
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-16196143
SOLTERO(A)
036842869
PUNTO FIJO
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FALCÓN0269-2451358 / 0414-3682059
krlosptit@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
OCCIDENTAL
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO2694188206460
01/10/2013
TAME LÍNEA AÉREA DEL
ECUADOR, SUCURSAL
VENEZUELA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
2694188206460
01/10/2013TAME LÍNEA AÉREA DEL
ECUADOR, SUCURSAL
VENEZUELA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2500
02/11/2013
26/12/2013
09/02/2014
ECUADOR
NOPOSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador odel medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante...
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