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HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO

PX. ALERGICO A INSECTICIDAS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Rosa Luz Carmona Rosales

EDAD: 57 años.

SEXO: Femenino.

Raza: Mestizo.

ESTADO CIVIL: Casada

PROFESION O TRABAJO: Enfermera Jubilada

DIRECCIÓN: Calle Rio Verde num, 242 Fracc.Los Rios

LUGAR DE NACIMIENTO:San Pedro Tututepec Oaxaca

LUGAR DE PROCEDENCIA:Oaxaca, Oax.RELIGIÓN: Católica

AFILIADA A INSTITUCIÓN DE SALUD: IMSS

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ABUELO PATERNO: Desconoce datos

ABUELA PATERNA: Fallecida Causa Natural

ABUELO MATERNO: Fallecido por Causa Natural

ABUELA MATERNA: Fallecida por infección gastrointestinal.

PADRE: Fallecido por Diabetes Mellitus

MADRE: Viva Aparentemente Sana.

TIOS PATERNOS: Fallecidos por causa naturalTIAS PATERNAS: Una Fallecida por Paro Cardiaco.

TIOS MATERNOS: Uno fallecido, causa natural

TIAS MATERNAS: Desconoce datos

HERMANOS: Cuatro vivos y aparentemente sanos

HERMANAS: Una, viva y apartentemente sana

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

La paciente refiere haber padecido, enfermedades propias de la infancia aproximadamente a los 6 años, aunque refiere no recordarcorrectamente la secuencia en que se presentaron, su esquema de vacunación es completo, ALÉRGICO A LOS INSECTICIDAS y niega antecedentes traumáticos, transfusionales, refiere que a los 30 años fue intervenida quirúrgicamente para extirpar una hernia discal a nivel L2. Niega antecedentes transfucionales

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Casa-habitación: habita en casa construida deconcreto, el piso es de loseta, el techo es de cemento colado, bien distribuido, con buena ventilación y buena iluminación, sin hacinamiento ni promiscuidad, cuenta con excusado, drenaje y todos los servicios.

Alimentación: realiza tres comidas al día, refiere que ésta es buena en cantidad y calidad, consume abundantes verduras y muy poca carne, abundantes liquidos, niega consumo de refrescos.Hábitos higiénicos generales: refiere bañarse diario con cambio de ropa diario, usa zapatos diarios y se lava las manos antes de comer y después de ir al baño.

Hábitos bucales: se cepilla los dientes tres veces al día, usa enjuague bucal, hilo dental.

Toxicomanías: negativas.

Ocupación actual: Pensionada del Seguro social

Deportes: Caminata tres a cinco veces por semana.

Escolaridad:Técnico superior universitario

Grupo y tipo sanguíneo: ORH +

PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente refiere que hace aproximadamente dos meses inicia su padecimiento con un dolor en el primer premolar inferior derecho, refiere que es agudo y provocado con la ingesta de bebidas frías en el primer premolar inferior derecho mismo que desde dos años fue rehabilitado con resina clase 1, cursa conperiodos de sensibilidad en el mismo, dolor que inicia al ingerir bebidas y alimentos frios y con los cambios de temperatura, cede al retirar el estimulo, al hacer ejercicio refiere que el aire molesta al inhalar y se ac entúa cuando disminuye la temperatura no reacciona a la percusión vertical, el dolor no es localizado, cede con analgésicos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATODIGESTIVO: Sin Datos Patológicos

APARATO RESPIRATORIO: Sin Datos Patológicos.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Sin Datos Patológicos.

SISTEMA GENITOURINARIO: Sin Datos patológicos

SISTEMA NERVIOSO: Sin Datos Patológicos.

SISTEMA LOCOMOTOR: Sin Datos Patológicos.

EVALUACION DE LA A.T.M: Sin Datos Patológicos.

SISTEMA ENDOCRINO: Sin Datos Patológicos.

SÍNTOMAS GENERALES: Ninguno.TERAPÉUTICA EMPLEADA: la paciente refiere haberse medicado con Dualgos. (Ibuprofeno 200 mg + paracetamol 125 grs) 1 tab en caso de dolor.

SINTOMAS GENERALES

TERAPEUTICA EMPLEADA

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE REALIZADOS:

Radiografía Panorámica,

serie radiográfica dentoalveolar completa.

Biometría Hemática

Química Sanguínea

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES Y DATOS...