poliza

AUTORIZACIÓN DE ÓRDENES DE CARGO DE LA PRIMA DE SEGUROS
GENERALES Y TÉCNICOS A TRAVÉS DE TARJETAS DE CRÉDITO
ORDEN DE CARGO No. _______________

RUC: 0190123626001

CÓDIGO DE ESTABLECIMIENTO:_______________
Señores ____________________________ (Emisor), en razón a que acordamos con la Compañía ASEGURADORA DEL SUR
C.A. el pago de la(s) prima(s) correspondientes a la emisión de Pólizas y/orenovaciones generadas por los contratos que
correspondan a SEGUROS GENERALES TÉCNICOS, a través de su Institución, yo____________________________________
(Nombre del Titular de la Tarjeta o delRepresentante legal de la persona jurídica Titular de la Tarjeta Corporativa), obrando
en
mi
propio
nombre
o
como
representante
legal
autorizado
de
la
empresa_______________________________________________________ (Nombre de la empresa Titular de la tarjeta) autorizo que
se cargue a mi tarjeta No. _________________________________ con fecha de caducidad el ______________, la totalidadde las primas adeudadas por pólizas nuevas o renovaciones que se generen por mis contratos.
Desde ya me comprometo a mantener los pagos de mi Tarjeta de Crédito al día.

En forma adicional,ASEGURADORA DEL SUR C.A., a través de este documento le brinda la oportunidad de
realizar sus pagos en caso de posibles renovaciones y contratos que se efectúen en el futuro, sin necesidad de
otraautorización de débito, estoy de acuerdo SI
NO
Sin embargo de lo estipulado anteriormente, cualquier instrucción que deje sin efecto esta autorización, la presentaré por
escrito en las oficinas deASEGURADORA DEL SUR C.A. en el departamento de Cartera y Cobranzas así como en las oficinas
del emisor, con treinta (30) días de anticipación, respetando siempre el contrato de afiliación de la tarjeta.Debo y pagaré incondicionalmente sin protesto al Emisor de la Tarjeta de Crédito el total de los valores acordados en el
lugar y fecha que se convenga. En caso de mora pagaré la tasa máxima...