Presentaci N1 Serenahospital Profpau

Caso Clínico
Servicio Medicina Varones
Hospital San Juan De Dios
La Serena

Romina Silva
Alumna en práctica
Universidad Pedro De Valdivia
Docente: Paula Díaz

DATOS DEL PACIENTE
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Nombre: R.F.C
Sexo: Masculino
Edad: 68 años
Rut: 5.507.877-7
Estado civil: soltero
Previsión: FONASA B
Actividad: jubilado de académico ULS
Dirección: Pasaje Gabriel Coll 2555 La Serena

DATOS DEADMISION:
 Fecha: 02/04/15
 Servicio: Medicina varones
ANTECEDENTES
 MEDICOS: FA en TACO, ICC con disfunción severa sistólica, Adenoma prostático con
sonda foley a permanencia. HTA, DM 2.
 MEDICAMENTOS: amiodarona 200mg v.o c/24hr; Isosorbide 5mg v.o c/12 hr; furosemida,
tamsulosina 0.4mg v.oc/24hr; Ranitidina 150mg(1/2comp) v.o c/12 hr; Acenocumarol.
 FAMILIARES: ambos padres fallecen por IAM.
TABACO: suspendido hace 12 años.

CASO CLÍNICO.
Señor R.F.C con antecedentes de FA en TACO, ICC con
disfunción severa sistólica, hiperplasia prostática benigna con
sonda foley a permanencia. HTA, DM 2 consulta en Servicio de
urgencias por un cuadro de 4 días de evolución de disnea
relacionada con tos abundante s/expectoración y ortopnea.
Refiere dolor torácico con irradiación a hombro y EESI° dediferente duración llegando a un máximo de 10 minutos EVA
6/10 asociado a aumento de disnea y palpitaciones que ceden
con el reposo.
Se toma rx de torax que evidencia congestión con leve
derrame pleural bilateral (escaso) sin focos de condensación.
Se decide ingreso al servicio de medicina el dia 02/04/15 para
manejo y estudio de icc descompensada. Paciente refiere crisis
de angustia.
Examen físico:Se ingresa a Paciente en buenas condiciones
generales, orientado en tiempo y espacio.
CSV: PA 133/66 mmhg fc 100x’ T° 36 SAT 96% FiO2 21%
Dg MEDICO: ICC descompensada.

EXÁMENES ALTERADOS
QUIMICA CLINCA
 Urea: 111.6 mg/dl ( 10-50)
 Creatinina 2.04 mgr/dl( 0.5-1.2)
 Acido úrico: 11.20 mg/dl (3.4-7)
 Bilirrubina total: 1.39mg/dl (0.05-1)
directa: 0.72 mg/dl(0 – 9.25 )
 GOT: 243.3 UI/L(10-38)
 GPT: 261.3 UI/L (10-41)
 Albúmina: 3.56 g/dl( 3.4-4.8)
 PCR: 34.3 (0-5)
Gases y electrolitos:
NA: 129 mEq(L (136-146)
COAGULACIÓN
 TP: 46.1 segundos (12.4-16.4)
 INR 3.86 (0.5-1.5)

INDICACIONES Y FÁRMACOS
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Reposo relativo
Régimen hiposódico
Furosemida 20mg EV c/12hr
Amiodarona 200mg v.o c/24 hr
Isosorbide 5mg v.o c/12 hr
Tamsulosina 0.4 mg v.o
Ranitidina 150mg(1/2comp)v.o c/12hr
Neosintron 1/2comp c/12hr------------Quetiopina 25mg v.o

FISIOPATOLOGÍA: ICC

Es la incapacidad del corazón (no se llena, ni vacía
correctamente) para bombear suficiente volumen para
satisfacer las necesidades de O2 y nutrientes de nuestro
organismo. Esto produce modificaciones endocrino
metabólicas como método compensatorio del déficit de
irrigación a tejidos: catecolaminas ,ADH,estimulación
del S-RAA.
-EPIDEMIOLOGÍA: Su incidencia cada vez aumenta
más a nivel mundial.
Mortalidad anual: 50% en pacientes con Killip IV.

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CLASIFICACIÓN: IC SISTOLICA o DIASTÓLICA;AGUDA
O CRÓNICA;IZQUIERDA O DERECHA.

Clasificación Funcional: KILLIP
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KI: no hay limitación de actividad física.
KII: Ligera limitación, disnea pero con
grandes esfuerzos.
KIII: la actividad se limita ainferior de lo
habitual porque sino aparece disnea.
KIV: disnea en menor esfuerzo o en reposo.

CUADRO CLINICO

VALORACIÓN
 Al

examen físico el dia 07/04/2015 se encuentra al paciente orientado temporal y espacialmente
normotenso, taquicardico, afebril y saturando, se oberva disneico, en ocasiones somnoliento y en
otras en estado de evidente ansiedad, refiere presentar episodios de” ahogodurante el dia y pánico
a la noche”. Se encuentra con reposo relativo.
 Cabeza: Higiene adecuada, normocráneo, cara simétrica, sin lesiones,´piel pálida con leve tinte
ictérico.
 Ojos: Higiene adecuada, sin secreciones, RFM(+), pupilas isocóricas, conjuntivas palidas y escleras
conleve ictercia, paciente usuario de lentes.
 Nariz: Alineada, permeable,, no presenta aleteo nasal. OIDO: Hipoacusia...