principales
HISTORIA MÉDICA OCUPACIONAL
Ingreso
Periódica
Retiro
1.IDENTIFICACIÓN
Fecha del examen:
Nombre completo
Identificación
Ciudad donde se realiza examen
Cargo
Dirección
Ciudaddonde trabaja/ trabajará
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Estado civil actual
Sexo
Edad
S
C
V
UL
SEP
Escolaridad
Profesión, oficio o carrera para practicantes
EPSPlan complementario
Fondo de Pensiones
P
S
T
U
PG
Dirección Residencia
Barrio
Teléfono
Ciudad
Celular
Composición familiar
Número de hijos:
2. ANTECEDENTESOCUPACIONALES
(Riesgos: QCO= Químico, BI= Biológico, FCO= Físico, MEC= Mecánico, ERG= Ergonómico, LOC = Locativo, PSC= Psicolaboral, PUB= Público, TA = Trabajo en altura)
Empresa
Cargo u oficio
TiempoRiesgos
Protección empleada
3. ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES: No relata
Naturaleza de la lesión
Tiempo de ocurrencia
Secuelas4. ANTECEDENTES FAMILIARES y PERSONALES
CAUSAS
P
F
CAUSAS
P
F
CAUSAS
P
F
1
Diabétes Mellitus
10
Enf. Digestiva
19
Quirúrgicos
2
Infarto miocardio
11
Enf.Hormonal
20
Hospitalizaciones
3
Hipertensión Arterial
12
Bronquitis
21
Transfusiones
4
Enf. Cerebrovascular
13
Otitis
22
Hernias
5
Dislipidemia
14Rinitis
23
Intoxicaciones
6
Enf. Arterial Sistémica
15
Alergias
24
Enf. osteomuscular
7
Enf. Coronaria
16
Dermatitis
25
Otras enfermedades
8
Cáncer17
Asma Bronquial
9
Enf. Mentales
18
Parestesias
Especificar:
5. ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS E INTOXICACIONES
Naturaleza de la lesión
Tiempo de ocurrenciaSecuelas
6. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca
Ciclos
FUM
G
P
C
A
FUP
Anticoncepción
Citología
Resultado
/
Años
Duración
DD
MM
AA...
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