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HISTORIA MÉDICA OCUPACIONAL
Ingreso
Periódica
Retiro


1.IDENTIFICACIÓN
Fecha del examen:
Nombre completo
Identificación
Ciudad donde se realiza examen




Cargo
Dirección
Ciudaddonde trabaja/ trabajará



Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Estado civil actual
Sexo
Edad


S
C
V
UL
SEP


Escolaridad
Profesión, oficio o carrera para practicantes
EPSPlan complementario
Fondo de Pensiones
P
S
T
U
PG




Dirección Residencia
Barrio

Teléfono

Ciudad
Celular
Composición familiar
Número de hijos:


2. ANTECEDENTESOCUPACIONALES
(Riesgos: QCO= Químico, BI= Biológico, FCO= Físico, MEC= Mecánico, ERG= Ergonómico, LOC = Locativo, PSC= Psicolaboral, PUB= Público, TA = Trabajo en altura)
Empresa
Cargo u oficio
TiempoRiesgos
Protección empleada
















3. ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES: No relata
Naturaleza de la lesión
Tiempo de ocurrencia
Secuelas4. ANTECEDENTES FAMILIARES y PERSONALES
CAUSAS
P
F
CAUSAS
P
F
CAUSAS
P
F
1
Diabétes Mellitus


10
Enf. Digestiva


19
Quirúrgicos


2
Infarto miocardio


11
Enf.Hormonal


20
Hospitalizaciones


3
Hipertensión Arterial


12
Bronquitis


21
Transfusiones


4
Enf. Cerebrovascular


13
Otitis


22
Hernias


5
Dislipidemia


14Rinitis


23
Intoxicaciones


6
Enf. Arterial Sistémica


15
Alergias


24
Enf. osteomuscular


7
Enf. Coronaria


16
Dermatitis


25
Otras enfermedades


8
Cáncer17
Asma Bronquial






9
Enf. Mentales


18
Parestesias






Especificar:

5. ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS E INTOXICACIONES
Naturaleza de la lesión
Tiempo de ocurrenciaSecuelas







6. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca
Ciclos
FUM
G
P
C
A
FUP
Anticoncepción
Citología
Resultado

/
















Años
Duración
DD
MM
AA...