proceso de enfermeria y examen cefalo-caudal

PROCESO DE ENFERMERÍA.

Método sistemático y organizado para administrar y brindar cuidados humanistas, individualizados y eficientes centrados en el logro de resultados esperados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas que responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud apoyándose en un modelo científico realizado por un profesionalde enfermería. El Proceso de Enfermería está compuesto por cinco fases; Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.

VALORACIÓN:

Consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la persona, familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Los datos significativospueden ser objetivos o subjetivos, histórico o actuales.

Fuentes de datos.
Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o indirecto), estudios de laboratorio y gabinete.
Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas.
Entrevista.
La entrevista es una conversación planificada con el paciente para conocer su historia sanitaria. Por otra parte,es un proceso diseñado para permitir que tanto la enfermera como el paciente den y reciban información; además exige capacidades de comunicación e interacción; va enfocada a la identificación de las respuestas.

Revisión; puede ser global o focalizada.

La revisión siempre será de cabeza a pies (Céfalo-caudal.

Cabeza. Revisar postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición enla que se encuentra la persona. La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial. Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología, presencia de nódulos

Cuero cabelludo. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,sensibilidad y presencia de parásitos.

Cabello. Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribución.

Cara. Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares. Inspeccionar presencia de movi- mientos, "tic" y temblores. Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

Ojos: Expresión, agudeza visual, uso de lentes , prótesis, reacción pupilar,diplopía, fotofobia, movimientos, esclerótica, conjuntivas, dolor, infección, picazón, párpados . .
Inspeccione párpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmio.
Observe movimientos oculares; posición y alineamiento.

Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
Inspeccione esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
Inspeccionepupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz

Oídos. (Otoscopio) Inspeccionar: forma, Integridad, estado de audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones (olor, cantidad, consistencia), picor, uso de audífonos, sensibilidad a los ruidos, presencia de vértigos. Mediante el otoscopio, según disponibilidad de este, inspecciona oído medio e interno observando color, inflamación,secreción, presencia de tapón u objetos.

Nariz y senos paranasales. Forma, dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones, epistaxis, lesiones

Boca. Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder. Inspeccionar labios, lengua, ( movimiento ) mucosas y encías (retracción), observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y sangramiento. Observar paladar ( forma, prominencias)Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor

Garganta. Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta. Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.

Cuello. Movilidad, dolor, nódulos, arteria carótidas ( pulsación ), venas, yugulares ( dilataciones,...