PROCESO De Enfermeria



HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA DEL ADULTO

DATOS GENERALES:
Paciente: G. M. R. C. Edad: 21 años. Sexo: Hombre.
Escolaridad: Secundaria. Estado Civil: Soltero Ocupación: Carpintero.
Fecha de Admisión: 17/01/2013. Fecha de entrevista: 22/01/2012. Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos(UCI). N. de cama: 01. Diagnostico: Pancreatitis Aguda (Necro-hemorrágica).

I.- PERCEPCION DE SALUD / CONTROL DE LA SALUD.

El paciente refiere sentirse en un estado de cansancio, recaído, y con sensación de dolor en la zona quirúrgica, debido a que se encuentra con exposición de herida abierta a causa de la pancreatitis, la cirugía que se le realizo fue Laparotomía con colocación de Bolsa deBogotá, esto para exploración del páncreas, menciona percibir mejoría conforme se le administra el tratamiento para su afección, aunque aun siente dolor en zona del abdomen por la herida, pero con menos minoría, emocionalmente sentirse con nerviosismo, ansioso y fatigado, ya que siente temor al saber volverá a cirugía posteriormente.
Comenta que no padece de enfermedades crónico-degenerativas, yque se le diagnostico con pancreatitis aguda comenzando con diarrea y con dolor intenso en epigastrio que aumentaba hasta ser incapacitarte, con nauseas severas e ictericia, siendo signos indicadores de pancreatitis, indica que es su primera hospitalización. Menciona el no padecer de alergias.
Por el momento estar soltero y viviendo en casa de sus padres, su familia es de tipo nuclear conformadapor el, sus padres y cuatro hermanos, el ambiente de su vivienda es agradable, su casa está construida de concreto, cuenta con cuatro cuartos con piso uniforme con un patio grande, con cocina, y que la casa tiene una suficiente iluminación. Su hogar cuenta con todos los servicios básicos tales como agua, recolecta de basura, drenaje y luz. Tienen un perro como mascota, al cual vacunan ypermanece dentro y fuera de la casa.
En sus antecedentes heredo familiares, su padre padece de síndrome de HAS con dos años de evolución, su abuela paterna y tres tíos padecen de Diabetes Mellitus Tipo 2. Tiene completo su sistema de vacunación hasta el momento.
Tiene conductas higiénicas saludables, práctica aseo corporal diariamente, el cepillado de dientes dos veces al día y el cambio diario deropa limpia y cómoda.
En sus conductas no saludables, indica el gustarle comer seguido comida de la calle, y alimentos ricos en grasa, consumo de bebidas endulzantes, comenzó con tabaquismo a los 18 años de edad fumando un cigarrillo a la semana, asegura que ya hace tres meses que dedo de fumar, menciona el consumo de bebidas alcohólicas desde los 19 años hasta llegar a embriaguez consumiendo trescervezas de un litro al día aproximadamente, descarta el consumo de drogas.


Indicaciones:
-Ayuno (NPT para 24 horas).
-Técnica abdomen abierto (Curación).
-Posición Semifowler.
-Glicemia capilar cada 6 horas con esquema al 5% de insulina si glicemia es mayor a 150 mg.
-Eutermia con aplicación de Medios Físicos.

Medicamentos:
NOMBRE
DOSIS
VIA
HORARIO
OBSEVACIONES
Omeprazol
40 mg.
IV.
c/24horas.
----------------
Piperazilina
4.5 gr.
I.V.
c/8 horas.
----------------
Enoxaparina (Clexane)
40 mg.
SC.
c/24 horas.
----------------
Gluconato de Calcio
1 gr.
I.V.
c/8 horas.
----------------
Metamizol
1 gr.
I.V.
c/8 horas.
PRN
Fluconazol
100 mg.
I.V.
c/12 horas.
----------------
Furosemida
20 mg.
I.V.
c/8 horas.
----------------
Hidrocortisona
100 mg.
I.V.
c/12 horas.
----------------Soluciones:
NOMBRE
CANTIDAD
HORARIO
OBSERVACIONES
Sol. Salina
1000 ml.
p/ 24 horas.
Mas 1 gr. de Sulfato de Magnesio, mas 3 ampulas de KCL.
Sol. Fisiológica 0.9 %
1000 ml.
A 6 ml. por hora.
Mas 400 mcg. de Precedex.
Aminoácidos A 8%
500 ml.
p/ 12 horas.
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II.- NUTRICIONAL-METABOLICO.

Somatometría:
Peso:85.000 Kg. Estatura: 1.75 mts....