Proceso de Enfermeria

Proceso de Enfermería

Valoración

Fecha:
29-agosto-2015
Servicio:
Consulta Externa

Se trata de paciente de sexo masculino de 28 años de edad, que ingresa al servicio de urgencias, posterior dehaber sufrido accidente automovilístico en motoneta.
A la exploración física se encuentra inconsciente, sin respuesta pupilar a la luz, con sangrado leve por fosa nasal izquierdo, con collarín rígido encuello, con una FC de 60 x min. FR de 28 x min, saturación de oxigeno de 70, con herida en región torácica izquierda con abundante sangrado y fractura en miembro pélvico izquierdo.



DiagnósticoRegistro de Diagnósticos de Enfermería

Dominio: 11 seguridad protección
Clase: 2 Lesión física
Diagnóstico de Enfermería 1: Riesgo de disfunción neurovascular periférica R/C, Traumatismo, fracturas einmovilización.

Plan de Cuidados

Nombre de la persona:
ADRIAN SALAZAR ESTRADA
Edad:
28
Fecha de ingreso:
29-08-2015

Servicio/ Contexto:
URGENCIAS
Diagnóstico de enfermería:
CARDIO VASCULARDominio:11 seguridad protección
Clase:4 lesión física

Resultados Esperados (NOC)


Dominio: Conocimiento y conducta de la salud (IV)
Clase: Control del riesgo y seguridad (T)
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)

Resultado
Indicadores
Escala de Medición
Puntuación Basal
Puntuación Diana


Riesgo de disfunción neurovascular R/C traumatismo, fracturas e inmovilización.




Estado neurológico
-Conciencia-Deterioro de la movilidad. (1)

-Disminución del nivel de la conciencia (1)

-Hemorragia (1)

-Frecuencia Respiratoria

-Tamaño pupilar
1.- Grave

2.- Sustancial

3.- Moderada

4.- Leve

5.-Ninguna
Grave

(1)
Mantener a: 1



Aumentar a: 5











Intervenciones (NIC)


Intervenciones (NIC)

Campo: Fisiológico complejo
Clase: Control neurológico
1. Intervención. Cuidados cardiacos agudosActividades:
Evaluar el dolor torácico
Cambios de posición
Monitorización de signos vitales
Terapias de ejercicios control muscular



















Campo:
Clase:
1. Intervención.
Actividades:
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