proceso del azucar

Páginas: 3 (721 palabras) Publicado: 30 de mayo de 2014
MODELO DE ENTREVISTA CLÍNICA

2014
 
 Consecutivo N. ____
Fecha _______________________
Hora ________________________
DATOS DEL EVALUADOR
Nombres y Apellidos          __________________________________________
Centro de servicio                __________________________________________
Tarjeta profesional T.P.N.   __________________________________________Dirección                               __________________________________________
Teléfonos:                             __________________________________________
DATOS GENERALES: ( D. G.)
Nombres y Apellidos          __________________________________________
Género sexual                     Masculino (    ) Femenino  (     )
Documento de identidad  __________________________________________
Dirección residencia          __________________________________________
Ciudad donde reside          __________________________________________
Barrio                                    __________________________________________Teléfonos                             __________________________________________
Contacto familiar               __________________________________________
Fecha de nacimiento        __________________________________________
Lugar de nacimiento          __________________________________________
Edad                                      __________________________________________
Sistema desalud               __________________________________________
Estado civil                           __________________________________________
Número de hijos                __________________________________________
Religión                               __________________________________________
Escolaridad                          __________________________________________Ocupación                           __________________________________________
 
FUENTE DE HISTORIA CLÍNICA (F.H.)
Información suministrada por paciente:                     (   )
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