PROCESO GENTE DE MAR Y NAVES

DIRECCION GENERAL MARITIMA
PROCESO DE GESTIÓN DE GENTE DE MAR Y NAVES

....1.77.75,-

F04-M04-09
Versión: 01

z-—

FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES PARA GENTE DE MAR

''
Ciudad:

DÍA

I2008/09/18
' MES

AÑO

Capitania de Trámite:
Licencia y/o Título solicitado:

INFORMACIÓN BÁSICA
DATOS PERSONALES
C.C. y/o CE:

DATOS RESIDENCIA

de:

Dirección residencia:Nombre:

Teléfono-Fax:

Apellidos:

Celular

,Lugar y fecha de nacimiento:

Ciudad:

Sexo: 5

E-mail:

Libreta de embarco No:

EXPERIENCIA LABORAL
DATOS LABORALES

DATOS LABORALESNombre de la empresa:

Nombre de la empresa:

Dirección de la empresa:

Dirección de la empresa:

Teléfono-Fax:

Teléfono-Fax:

Ciudad:

Ciudad:

E-mail:

E-mail:

FORMACIÓN YCAPACITACIÓN
Cu so OMI

Nombre del Curso (*)

Centro de Formación

ANOTACIONES:

...

'1 ' i Solo para títulos de Navegación. Los cursos correspondientes a la Regla VI/1 del Convenio deben seractualizados cada 5 años.
,La exigencia de renovar otros cursos depende del tiempo desde el ultimo desembarco y el grado solicitado

Firma del solicitante

Fecha

INSTRUCCIONES PARADILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
(Favor diligenciar el formato a máquina o letra imprenta)

TRAMITE: Marque con una (x) si va a realizar un trámite
23-

ACTUALIZACIÓN DE DATOS: La Persona bien sea Marino uOficial
No. RADICACIÓN: Espacio para ser diligenciado por la entidad, este espacio corresponde al número
consecutivo que se lleva en la oficina donde usted a solicitado el trámite, y con el cual puedepreguntar

4567-

por el curso del mismo.
CIUDAD: Lugar en donde solicita en trámite ante la Dirección General Marítima

FECHA: Coloque el día, mes y año en que realiza la solicitud del trámiteante la Dirección General Marítima
CAPITANIA DE TRAMITE: Escriba la Capitanía de Puerto mediante la cual ha solicitado su trámite
TRAMITE SOLICITADO: Marque con una (x) el trámite que desea...