proceso







FICHA DE IDENTIFICACION
Paciente femenino de 78 años de edad que responde al nombre de Ana María Zavala Rizo, residente de Guadalajara Jalisco en la colonia la escondida, escolaridad primaria incompleta, profesa la religión católica, casada dedicada al hogar

MOTIVO DE CONSULTA
Nota inicial19/sep./2014

femenina de 78 años que acude para valoración de estado confesional/ vértigo, paciente conocida con demencia senil en tratamiento con melantonina 10mg VO c/24hrs clonazepan en gts, niega DM2, conocida con HAS en tx con losartan 1 c/12hs, metoprolol ½ c/12hrs, furosemida 20mg 1 c/12hrs, EPOC en tx con salbutamol 2 inhalacionesc/8hrs, hidroclorotiazida ½ c/12hrs, además conocida con AR en tx con leflunamida 20mg VO c/12hrs, prednisona ½ tab c/12hrs, conocida con osteoporosis en tx con calcitrol 1 tab VO c/12hrs, carbonato de calcio, niega alergias, fx negadas, cx negadas, niega toxicomanías
Refiere familiar que por la noche comienza con nicturia, insomnio, anorexia, decaída, fatiga, depresión, agregándosele al díade hoy vértigo.
Ala EF encuentra paciente tranquila, hipoactiva, cooperadora, afeblil, normotensa, bien hidratada con llenado capilar inmediato con buena coloración de piel y tegumentos
Dx hiperglicemia descompensada
Demencia senil
HAS en control
EPOC/EAP
AR
Estado confucional




FACTORES DE RIESGO
AHF: Antecedentes familiares cardiológicos: HAS padres, hermanos y sus doshijos
Antecedentes familiares hematológicos: preguntados y negados
Antecedentes familiares reumatológicos: preguntados y negados
Antecedentes familiares oncológicos: padre finado por CA testicular, hermana finada por CA de mama
Antecedentes familiares nefrológicos: preguntados y negados
Antecedentes familiares neumológicos: preguntados y negados
Antecedentes familiares endocrinológicos:preguntados y negados
APNP: Viviendo construida de material cemento, piso mosaico, techo bóveda, paredes de ladrillo, cuenta con los servicios básicos, (agua, luz, gas, drenaje,) casa con habitaciones residen 7 personas, baño y cambio de ropa diario. Fauna nociva (+)
Su alimentación basada en consumo semanal de carne de pollo 2/7 carne de res 2/7 carne de puerco 0/7 pescado 1/7 frutas 5/7 verduras7/7 leguminosas 7/7 lácteos 7/7 agua 1.5L al día esquema de vacunación completo
Actividad física negativo
Tabaquismo positivo por 30 años 4 cajetillas alcoholismo negado, otras toxicomanías negadas, tatuajes y pircings negados. Exposición a humo de leña 12 años iluminación con lámpara de petróleo negado
APP: eventos quirúrgicos negados, trasfusión sanguínea negadas, alergia a alimentos omedicamentos negados, fracturas negadas,
Enfermedades: hipertensión arterial desde hace 22 años con tratamiento losartan,
Época en tratamiento con salbutamol
Artritis reumatoide desde hace 40 años con tratamiento con leflunamida
Actualmente en estadio 2 de steinbrocker demencia vascular multiinfarto tratada con melatonina



EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMATOLOGÍA
ESTADIO

RESULTADOSVALORES DE REFERENCIA
LEUCOSITOS
7.0 miles/ul
5.0 - 10.00
ERITOSITOS
3.5 millón/al
4.20 - 5.40
HEMOGLOBINA
10.4 g/dl
12.00 - 16.00
HEMATOCRITO
35.5 %
38.00 – 47.00
VCM
102.60 fl
82.00 – 98.00
HCM
30.1 pg/cel
27.00 – 35.00
CCMH
29.3 %
32.00 – 36.00
RDW-SD
60.0 fl
38.00 – 51.00
PLAQUETAS
63.00 miles/al
150.00 – 400.00
RDW-CD
16.4 %
11.50 – 15.00
LINFOSITOS
%8.2 -0.57%
20 – 40
MONOCITOS
%3.0 – 0.21%
3 – 10
NEUTROFILOS TOTALES
%88.6 – 6.18%
40- 70
BASOFILOS
%0.1 – 0.01%
0 – 1
EOSINOFILOS
%0.1 – 0.01%
0 - 5

QUIMICA CLINICA
GLUCOSA SANGUINEA
69.0 mg/dl
65.00 – 110.00
UREA EN SUERO
40.00 mg/dl
15.00 – 45.00
CREATININA EN SUERO
0.7 mg/dl
0.70 – 1.50
FOSFORO SUERO
2.4 mg/dl
2.50 – 4.50
CALCIO CERICO
5.7 mg/dl
8.40 – 10.20
CLORO...