Profesional

USO DE LA COMPAÑIA

SOLICITUD REEMBOLSO
GASTOS MEDICOS

F.V. Pol
F.V. TIT
F.V. Dep

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Nº DE SOLICITUD

POLIZA Nº

NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZON SOCIAL

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SECCIONA.-DECLARACION DEL ASEGURADO
NOMBRE DEL ASEGURADO TITULAR

RUT DEL ASEGURADO TITULAR

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE 1º SINTOMA O ACCIDENTE
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SINTOMAS QUE ORIGINAN VISITA MEDICO / PORACCIDENTE INDICAR LUGAR

PARA USAR SI ES CONTINUACION DE TRATAMIENTO TOTAL GASTOS PRESENTADOS
DIAGNOSTICO
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FECHA

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Nº DE DOCUMENTOS ANEXOS

FIRMA DEL ASEGURADO

Nº DE LIQUIDACIONANTERIOR

SECCION B.-DECLARACION MEDICA
Estimado Profesional Médico, le agradecemos completar estos antecedentes.
NOMBRE DEL PACIENTE

DIAGNOSTICO

FECHA ATENCION

FECHA DIAGNOSTICO PARA USAR ENCASO DE EMBARAZO
Nº SEMANAS

FUR

TRATAMIENTO INDICADO
NOMBRE DEL PROFESIONAL MEDICO
ESPECIALIDAD

RUT

TELEFONO

FIRMA DEL PROFESIONAL
USO DE LA COMPAÑIA

FECHA CONTRALORIA

MONTOAPROBADO

Por este medio certifico que las respuestas anteriores son verdaderas y autorizo a cualquier institución o persona que mantenga registros de salud míos, para que
entregue toda aquellainformación solicitada por EuroAmerica Seguros de Vida S.A., a fin de proceder con el pago directo y/o reembolso de gastos médicos, según
sea el caso. A su vez faculto a ésta última para que solicite oretire copias de tales antecedentes. De acuerdo a la Ley Nº 19.628, por este acto faculto expresamente
a EuroAmerica Seguros de Vida S.A., para hacer uso de mis datos de carácter personal así comotambién aquellos denominados como sensibles. Declaro haber
sido informado que estos datos son para el uso exclusivo de la Compañía aseguradora para todo lo que diga relación con los contratos quecelebre con la
aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, para estos mismos fines.

SOLICITUD REEMBOLSO
GASTOS MEDICOS

1 Conforme a lo señalado en el DS 1055, Informamos a Ud....