Programa De Salud Ocupacional

Páginas: 3 (599 palabras) Publicado: 3 de marzo de 2013
ENCUESTA- No. _________

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

|ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA ||Documento de Identidad: | |Fecha Nacimiento |01 Lugar de Nacimiento |
|T.I. C.C. Otro Cuál? |No.___________________| | |
| | |A |M |D ||
|02 Sexo: |03 Edad |04 Residencia |005 Teléfono |06 Escolaridad: Completo Incompleto |
| | | ||Analfabeta Primaria Secund. Univers. |
|F M | | | ||
|07 Ocupación |08 Antigüedad |09 Estado Civil |010 No. De Hijos |
| ||Soltero Casado U.L. Separado Viudo | |
|011 Afiliación a Salud |012 Afiliación a Pensiones |013 Afiliación aRiesgos Profesionales |
|EPS Ninguna | | |
|Cuál __________________|Si No |Si No |
| |Cuál______________________|Cuál?_______________________________ |
|014 Ingresos Mensuales: | |
|Personal:...
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