prologo

HOSPITAL GENERAL VERACRUZ
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRODIMIENTO ANESTESICO
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA


Nombre del Paciente: _____________________________________________________________de _____años de edad.
Y domicilio en:__________________________________________________________ y No. de Ficha:_______________

Nombre del representante legal, familiar oallegado:_______________________________________de_____ años de edad.

Con domicilio en:___________________________________________________________________________________
En calidad de:______________________________________________________________________________________

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSAI-1998 del expediente clínico, publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 30 deSeptiembre de 1999, y que entró en vigor el 1 o. de Octubre del mismo año en su capítulo 10.1.1.2.3 y la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSAI-1998, para la práctica de Anestesiología, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 10 de Enero del 2000 y que entró, en vigor el lj de Enero del 2000* expresado en los capítulos 4,12 y 16,1.1, relacionado con el consentimiento informado, se elabora elsiguiente documento escrito y firmado por el paciente y/o representante legal, mediante el cual acepta después de haberle proporcionado la información de los riesgos y beneficios esperados del procedimiento anestésico.

EN CALIDAD DE PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE
MANIFIESTO QUE SE ME HA INFORMADO

1. Sobre los beneficios y riesgos relacionados con el procedimiento anestésico que requieropara el tratamiento de mi paciente y estoy enterado de que este pude cambiar de acuerdo con mi condición física y/o emociónales o lo inherente al procedimiento planeado, quirúrgico o de diagnóstico.
2. Que todo acto médico implica una serie de riesgos debido al estado físico actual, así como antecedentes o tratamientos previos y la causa que da la origen a la presente intervención quirúrgica,procedimiento diagnóstico y tratamiento, o una combinación de los factores anteriores.
3. Que existe la posibilidad de complicaciones leves hasta severas, pudiendo causar secuelas temporales, permanentes y graves que lleven al fallecimiento.
4. Que pueden requerirse tratamientos complementarios que aumenten la estancia intrahospitalaria, con la participación de otros servicios o unidades médicasauxiliares.
5. Que existe la posibilidad de que el procedimiento, ya sea, quirúrgico o de diagnóstico, se retrase e incluso se suspenda por causas propias de la dinámica del quirófano o de fuerza mayor como lo son las urgencias.
6. Que el personal médico de este servicio se encuentra capacitado en su especialidad así como cuenta con amplia experiencia, que se cuenta con equipo adecuado para elcuidado y manejo durante el procedimiento y aun así no me exime de la posibilidad de presentar complicaciones.
7. Soy responsable de transmitir esta información a mis familiares así cómo la decisión de aceptación.
8. Si no existe este documento en mi expediente clínico, no se llevará a cabo ningún procedimiento quirúrgico o estudio diagnóstico.

En virtud de lo anterior, doy miConsentimiento por escrito para que los médicos anestesiólogos de este Hospital lleven a cabo los procedimientos que consideren necesarios para realizar la cirugía o procedimiento médico al que he decidido someterme, en el entendido que si ocurren complicaciones en la aplicación de la técnica anestésica, no existe dolo, inexperiencia o mala intención. Además se tomará en cuenta que puedo revocar el presenteen cualquier momento de acuerdo a mis intereses.
En México, D.F. a los _____del mes de________________________________ de ___________

ACEPTO


NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
O REPRESENTANTE LEGAL DE UN ACOMPAÑANTE DE UN TESTIGO

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE INFORMACOMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL...