Prope



Instituto de Ciencias Biomédicas
Carrera Médico Cirujano

Propedéutica Medica

Historia clínica #3


Fecha de entrega 2/10/2014


















FICHA DE IDENTIFICACION Fecha.- 02/10/2014
Nombre del paciente.-
Cama.- 272
Edad.- 65 añosSexo.- Masculino
Fecha de nacimiento.- 15/11/1948
Lugar de origen.- México, D.F.
Lugar de residencia.- Ciudad Juárez desde hace 12 anos
Dirección.- Teopanzolco #1116, Morelos IV
Estado civil.- Casado
Escolaridad.- Licenciatura
Ocupación.- Pastor evangélico
Religión.- Evangélico-Bautista
Tipo de interrogatorio.- Directo-Dirigido


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelospaternos.- Desconoce datos
Abuelos maternos.- Desconoce datos
Padre.- Finado a los 67 años a causa de paro respiratorio
Madre.- Finada a los 75 años a causa de un derrame cerebral
Hermanos.- 3, Aparentemente sanos
Hijos.- 4, 2 hombres y 2 mujeres, aparentemente sanos
Esposa.- Cáncer de mama izquierda hace 8 años, actualmente sin datos patológicos
Otros.- Aparentemente sanos


ANTECEDENTESPERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia.-
Escarlatina a los 7 anos
Hospitalizaciones previas.-
Múltiples hospitalizaciones, el paciente no recuerda el numero ya que desde hace tres años ha estado hospitalizado varias ocasiones
Enfermedades previas y actuales.-
Cardiopatía isquémica hace 4 años, Hipertensión arterial sistémica hace 4 años, 2 infartos, hipercolesterolemia, cáncer deriñón izquierdo hace 3 años, hipertrofia benigna de próstata diagnosticada hace 2 anos.

Cirugías previas.-
Amigdalotomía hace aproximadamente 50 años, apendicetomía hace aproximadamente 50 años, 3 cateterismos cardiacos con colocaciones de stens hace 3 años, nefrectomía izquierda hace 3 años, 2 Resecciones trans-uretrales hace 2 anos, colocación de marcapasos hace 2 años, Hernioplastia dePettit con colocación de maya hace 4 meses
Accidentes, lesiones y fracturas.-
Preguntados y negados
Transfusiones.-
Preguntados y negados
Alergias.-
Alérgico al ácido acetilsalicílico y al salbutamol
Tratamiento actual.-
Paciente recibió tratamiento de quimioterapia (24 ocasiones) y radioterapia (25 ocasiones) por cáncer de riñón, actualmente el paciente toma clopidogrel, atrovastatina ylosartan por orden médica, glucosamina como suplemento.


ANTECEDENTES ANDROLOGICOS
Circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas, Infecciones de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia
IVSA.- 16 anos
Número de parejas sexuales.- Aproximadamente 10
ITS.- Preguntadas y negadas
Otros.- Hipertrofia benigna de próstata tratada en dosocasiones con RTU hace 2 anos


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda; Tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
Viveen casa de renta, 4 cuartos, 1 baño, patio, construcción de bloque, techo de losa, piso de cerámica, no mascotas, cuenta con servicios básicos como agua, luz, gas y drenaje, aseo de vivienda diario,
Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
Baño diario, con cambio de ropa, aseo dental 3 veces al día, cambio de sabanas una vez porsemana
Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera).
Buena en calidad y cantidad, agua 1.5-2 litros diarios, café diario una taza por las mañanas.

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral)....