Protocolo de Londres

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Facultad Nacional de Salud Publica
Especialización en Auditoria en Salud
PROTOCOLO DE LONDRES

Ricardo Luis ARZUZA Mendoza
C.C. N°: 73127895
1. INTRODUCCION

El protocolo de Londres es una metodología utilizada para el análisis de le Eventos Adversos, que ocurren en la ejecución de labores que deben ser necesariamente seguras para lograr el resultado adecuado. Variosartículos consultados y los publicados en la biblioteca digital del Ministerio de Salud definen que el 1“protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos. Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. La nueva versión se desarrollóteniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa”.
2Nuestro sistema obligatorio degarantía de calidad define la seguridad como aquellos elementos de estructura, procesos, instrumentos y metodologías, basados en evidencia científicamente probada que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso o de mitigar sus consecuencias. La seguridad, por lo tanto, es un atributo fundamental de la calidad de atención, que por sí mima, tiene como propósito ser segura, es decir, librede daño. Sin embargo, durante su entrega, suceden errores que pueden o no causarle daño al paciente. El error es la falla a terminar una acción como fue planeada (error de ejecución) o el uso de un plan equivocado para terminar una acción (error de planeación).
El Protocolo de Londres permite abordar el análisis del evento adverso con una visión holística al momento de tomar la decisión deinvestigar una falla en la prestación del servicio, que produjo un daño al paciente no relacionado con su patología. La metodología que propone el Protocolo, propende por el análisis multicausal y sugiere desligarlo de los procedimientos disciplinarios ya que estos no permitirían una participación consiente y objetiva del sujeto o del equipo responsable de la atención.

2. CONCEPTOS FUNDAMENTALES DELPROTOCOLO DE LONDRES
Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason.













Según lo planteado por este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten a otros niveles, a travésde procesos intermedios, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden generar conductas inseguras.
3. ASPECTOS RELEVANTES EN EL PROTOCOLO DE LONDRES

3.1. Acción insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.3.2. Factor contributivo: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura. Estas son las siguientes.

3.2.1. Paciente: en cualquier situación clínica, las condiciones clínicas y sociales del paciente influyen en la práctica y los resultados de la atención en salud.
3.2.2. Tarea y tecnología: el diseño de la tarea, la disponibilidad y la utilidad de los protocolos y losresultados de la prueba puede influir en el proceso de atención y afectan la calidad de la misma.
3.2.3. Individuo: se refiere los factores individuales del prestador del servicio, incluyen los conocimientos, habilidades y experiencia de cada miembro.
3.2.4. Equipo: cada miembro del personal es parte de un equipo dentro de la organización. Por lo tanto, la forma en que una persona realiza su práctica, y...