Psicologia clinica

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Entrevista clínica inicial.

1. Datos Generales.

Fecha: _____________ Lugar:_____________________________________
Nombre delEntrevistador:__________________________________________________________

2. Datos del Paciente:
Paciente:
Nombre: __________________________________________________
Edad:__________________________________ EstadoCivil:__________________
Domicilio:______________________________________________________________________
Teléfono:_____________
Último Grado de Estudios:________________
Fuma:______________ Bebe:_________Uso y abuso de Sustancias:____________
Deporte:_______ Frecuencia:_______ Pasatiempos:_________________
Alimentación:
Alimentos preferidos: ____________________________ cuantas vecesal día come______
Alimentos entre comidas:_____________

2.1. Familia.
Padre:____________________________________________ Vive: _______
Madre:___________________________________________Vive:________
Hermanos:
Número total de hermanos: _________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Enfermedades familiares:
Cáncer:_______Hipertensión:________ Gastritis/ Colitis:___________ Obesidad:___________
Otras cardiopatías:____________________ Padecimientos neurológicos:_______________
Otros padecimientos familiares:______________________________________________________________________________

2.2. Relaciones familiares:
2.2.1. Familia Nuclear:
Como es la relación entre sus padres:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Cómo es la relación del paciente con sus padres:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Cómo es la relación con sus hermanos:...
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