Psicologia

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Modelo de Encuesta General
Fecha: Colegio: Grado: Docente de Grado: Nombre del Estudiante: Indicaciones:
Por favor, responda las siguientes preguntas, de forma clara, sencilla y honesta:  ¿Esusted el padre o madre del estudiante? SI ____ , NO_____ Nombre de los padres: Madre: ______________________________________________ Padre: ______________________________________________ Número dehijos:_________________________ Nivel de instrucción: Madre: Sin estudio: ____Básica ____ Bachiller :___Universitario:____ Si es universitario, especifique la carrera: _________________________ Padre:Sin estudio: ____Básica ____ Bachiller: ___Universitario:____ Si es universitario, especifique la carrera: _________________________ Situación Socioeconómica: Ingresos Mensuales:________________________________ ¿Ambos Padres trabajan?: Si ______No______. Oficio de la madre: ___________________________________ Oficio del padre: _____________________________________ ¿Quién aporta el dinero parala educación de los hijos? Madre: _____ Padre: _____ Ambos: ______Otro:____________________ Tipo de vivienda: Propia__ Alquilada___ Otro: ______________________ Número de hijos :_______________Número de hijos con necesidades especiales_______ ¿Qué tipo de problema presenta? _________________________________________________________ Asistencia a servicios de educación especial dentro delcolegio: Si ____ No____ De ser cierto, Día que asiste: ____________________ Hora: ___________ Especialista que lo atiende: _____________________________________ Asistencia a servicios de educaciónespecial fuera de la institución: Si___ No_____ De ser cierto, Lugar: __________________________________________ Especialista que lo atiende: ____________________________________

Sección:



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Nivel de información sobre la necesidad especial de su hijo: ¿Qué presenta su hijo? ____________________________________________________ ¿Quién lo diagnostico así?...
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