Psicologia

Entrevista
I. DATOS GENERALES
Nombre
Vive con
Dirección
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Escolaridad

Nacimiento

Escolaridad

Ocupación

Nacimiento

Escolaridad

OcupaciónVive

Edo Civil

Padre
Madre
II. ESTRUCTURA FAMILIAR
Personas que viven en casa: ( )
Nombre

Parentesco

Lugar que ocupa el niño en la familia
III. ESCOLARIDAD
Curso preescolarDirección
Ciudad
Estado
Grado que cursa actualmente
Nombre de la escuela
Dirección
Ciudad
Estado
Promedio del ultimo grado
Ha reprobado

IV. HISTORIA CLINICA
Numero de Embarazos

Lic. OscarAlejandro Rosales Vargas

Entrevista
Meses de gestación
Salud de la mamá durante el embarazo
Cuanto duro el proceso de parto
Tomo algún medicamento durante el embarazo
Cual
Fue embarazodeseado
Sufrió un accidente durante el embarazo
Tuvo alguna complicación durante el parto
Tipo de parto
Usaron fórceps
Lloro inmediatamente
Cuanto midió
Cuanto peso
Ocupo incubadora
Tiempo delactancia
Materna cuanto duro
Gateo
A los cuantos meses camino
Edad a la que controlo sus esfínteres
Uso chupón
Hasta a que edad
Hasta a que edad uso el destete
Uso zapatos ortopédicos
Padecióalguna enfermedad crónica
Cual
Actualmente toma medicamentos
Cuales
Padece alguna enfermedad hereditaria
Cual
Ha sido sometida a alguna cirugía
V. SITUACION SOCIO-ECONOMICA FAMILIAR
Su casa es: ()Propia ( )Rentada ( )Prestada ( )Vive con familiar ( )Otro
Material de construcción: ( )Bloque ( )Madera ( )Adobe ( )Cartón ( )Lamina ( )Ladrillo ( )Otro
Tipo de techo: ( )Material ( )Madera ()Lamina ( )Otro
Tipo de piso: ( )Cemento ( )Azulejo ( )Madera ( )Otro
Habitaciones
Servicios: ( )Internet ( )Cable ( )Teléfono ( )Luz ( )Agua ( )Drenaje ( )Otros
Ingresos
$
Gastos
$
Tipo deServicio Medico: ( )ISSTE ( )IMSS ( )Otros
Tipo de transporte
Cuenta con: ( )Tv ( )Computadora ( )Refrigerador ( )Estufa ( )Microondas ( )Lavadora
( )Aire acondicionado ( )Abanicos ( )Aparatos de...