psicologia

ANAMNESIS HISTORIAL CLÍNICO – ADULTO

I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento:_______________________________________
Instrucción: ___________________ Ocupación: _________________________
Estado civil: ____________________ Religión: ________________________
Hermanos: ___________________________________Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________
Lugar de habitación: _______________________________________________
Procedencia: __________________________Teléfonos: ________________

II. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta Problema actual


Últimos tratamientos recibidos (físicos y psicológicos)


III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL


1.Gestación (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:

2. Parto:
Tipo de atención:
3. Post-natalidad
Estatura al nacer:
Peso:
Lloró:Reflejos:

4. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qué edad caminó:

5. Crianza por parte de los padres: Solo padre:
Solo madre: Ambos: Otro(s) pariente(s) (Indicar):6. Carácter y comportamiento en los primeros años:


7. Relación Social (niñez)
Con los padres:
Con los hermanos:
Otros familiares:
Conocidos:

8. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿seadaptó?):
Integración con los compañeros:
Comportamiento en el salón de clases:
Relación con los demás:
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:

9. Experiencias durante lo estudios primarios(recurso y apoyo, problemas de
Indisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes):




10. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas deIndisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes):



11. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de
Indisciplina):
Dificultades...