Psicologia
HISTORIA CLINICA ADULTOS
Fecha: _____________________________
I.- Información General
Nombre y apellidos ________________________________________________
Edad____ años Sexo: F___ M___
Numero cedula de ciudadanía: ___________________________
Domicilio actual: _________________________________________
Ciudad: ________________
Tel: _____________________
Régimensubsidiado: ______________
Nivel socioeconómico: __________
ANTECEDENTES FISICOS:
Actividad física: Si _____ No _____ Cual _____________________ Accidentes ______________________
Alimentación: ¿cómo es su apetito? Bueno _______ Regular _______
Malo _______
¿Concilia fácilmente el sueño? Si ____ No ____
¿Se despierta varias veces en la noche? Si _____ No______
¿Presentapesadillas? Si ____ No ___ Sonambulismo: Si ___ No ___ Bruxismo Si ___ No ___ Otro _______
Dificultades físicas: Motoras: ____ Visuales _____ Auditivas ______
Referido por: ______________________________________
Fecha de la primera entrevista: día___ mes___ año_____
Terapeuta o entrevistador: ________________________________________
No. De Sesiones: _______
II.- Datos Socio – DemográficosLugar de nacimiento: __________________________________
Fecha de nacimiento: día___ mes___ año____
Escolaridad: primaria____ secundaria____ universitaria: ___
Ocupación: _______________________
Religión: ___________________________
Nombre del padre: ____________________________
Lugar de nacimiento: ____________________
Escolaridad: primaria___ secundaria____ universitaria: ___Ocupación: ________________________
Nombre de la madre: _________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________
Escolaridad: primaria____ secundaria____ universitaria: ____
Ocupación: ___________________________________________
Nombre del esposo (a):_______________________________
Lugar de nacimiento: ____________________
Escolaridad: primaria____ secundaria____
Ocupación:____________________________________
Relación Actual_____
1. Unión Libre
2. Civil
3. Religioso
4. Religioso y civil
5. Separados
6. Divorciados
7. Padre Soltero (a)
8. Viudo (a)
9. Noviazgo
10. Sin relación actual.
III. Estudios:
Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa___ Incompleta___
Primaria ___ Secundaria___
IV. Motivode consulta:
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Descripción del Paciente o Usuario:
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V. Historia familiar:
Viven los padres:
Madre: Si ( ) No ( )
Padre: Si ( ) No ()
Edad del paciente cuando falleció.
Su madre: ____ años
Su padre: ____ años
Hubo separaciones: Si ___ No___
Divorcios: Si ___ No ____
Conoce las causas: ____________________________________________________________
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¿Fue entregado para su crianza o educación a algún familiar? Si___ No___
¿A qué...
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