Psicologia

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HISTORIA CLINICA ADULTOS

Fecha: _____________________________

I.- Información General

Nombre y apellidos ________________________________________________
Edad____ años Sexo: F___ M___
Numero cedula de ciudadanía: ___________________________
Domicilio actual: _________________________________________
Ciudad: ________________
Tel: _____________________
Régimensubsidiado: ______________
Nivel socioeconómico: __________

ANTECEDENTES FISICOS:

Actividad física: Si _____ No _____ Cual _____________________ Accidentes ______________________

Alimentación: ¿cómo es su apetito? Bueno _______ Regular _______

Malo _______

¿Concilia fácilmente el sueño? Si ____ No ____

¿Se despierta varias veces en la noche? Si _____ No______

¿Presentapesadillas? Si ____ No ___ Sonambulismo: Si ___ No ___ Bruxismo Si ___ No ___ Otro _______

Dificultades físicas: Motoras: ____ Visuales _____ Auditivas ______

Referido por: ______________________________________
Fecha de la primera entrevista: día___ mes___ año_____
Terapeuta o entrevistador: ________________________________________
No. De Sesiones: _______

II.- Datos Socio – DemográficosLugar de nacimiento: __________________________________
Fecha de nacimiento: día___ mes___ año____
Escolaridad: primaria____ secundaria____ universitaria: ___
Ocupación: _______________________
Religión: ___________________________

Nombre del padre: ____________________________
Lugar de nacimiento: ____________________
Escolaridad: primaria___ secundaria____ universitaria: ___Ocupación: ________________________

Nombre de la madre: _________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________
Escolaridad: primaria____ secundaria____ universitaria: ____
Ocupación: ___________________________________________

Nombre del esposo (a):_______________________________
Lugar de nacimiento: ____________________
Escolaridad: primaria____ secundaria____
Ocupación:____________________________________

Relación Actual_____

1. Unión Libre
2. Civil
3. Religioso
4. Religioso y civil
5. Separados
6. Divorciados
7. Padre Soltero (a)
8. Viudo (a)
9. Noviazgo
10. Sin relación actual.

III. Estudios:

Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa___ Incompleta___
Primaria ___ Secundaria___

IV. Motivode consulta:

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Descripción del Paciente o Usuario:
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V. Historia familiar:

Viven los padres:
Madre: Si ( ) No ( )
Padre: Si ( ) No ()

Edad del paciente cuando falleció.
Su madre: ____ años
Su padre: ____ años

Hubo separaciones: Si ___ No___
Divorcios: Si ___ No ____
Conoce las causas: ____________________________________________________________

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____________

¿Fue entregado para su crianza o educación a algún familiar? Si___ No___

¿A qué...
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