Puncion subclavia

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PUNCION SUBCLAVIA
Dr. Juan José Boretti, Dr. Enrique Cánepa Mukdise.
El siguiente trabajo, tiene como finalidad, detallar la técnica de abordaje infraclavicular de la vena subclavia para el emplazamiento de catéteres centrales, adjuntándose a continuación un resúmen de la experiencia personal basada en la colocación de los primeros 100 catéteres, para reflejar los problemasque fueron surgiendo y la mejor manera de solucionarlos. La punción venosa subclavia es la vía central de elección que se utiliza en el servicio de cirugía general en pacientes menores de 70 años en los cuales la medición de presión venosa central (PVC), monitoreo cardiológico invasivo o nutrición parenteral son requeridas. Al finalizar su segundo año, el residente de cirugía, en promedio realizaunos 100 procedimientos, supervisados por residentes de años superiores. Es la regla que comiencen con la práctica de colocación de vías centrales por disección (braquial o yugular externa) y luego de adquirir habilidades con ellas, se inicien en el uso de las técnicas por punción (subclavia, femoral y yugular interna). El siguiente esquema es el habitualmente utilizado para llevar a cabo lamisma, mencionando al final algunas sugerencias que ayudaran en su práctica. TECNICA. 1. El abordaje utilizado es el infraclavicular derecho. Si bien anatómicamente la utilización de la vena subclavia izquierda tiene menos posibilidad de desvío yugular, para un médico diestro, es técnicamente más cómodo el primero. 2. El paciente se coloca en posición decúbito dorsal, con sus brazos aproximados alcostado del cuerpo y ligera rotación de la cabeza en dirección opuesta al lado de punción. 3. Se utilizará vestimenta apropiada que incluye gorro, barbijo, camisolín y guantes estériles. 4. Se desinfecta la piel con alcohol yodado (3 pasadas), abarcando la región anterolateral de cuello y tórax hasta región inframamilar. 5. Se coloca una compresa fenestrada y sábana distal. 6. Elección de reparospara abordaje. Unión de 2\3 externo con tercio interno de la clavícula en su vertiente inferior (donde la clavícula se curva hacia atrás).
Servicio de Cirugía General Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545 -7600- Mar del Plata

* Actualmente estamos utilizando técnica de Seldinger.

7. De ser posible, en todo momento se tranquilizará al paciente e instruirá acerca del procedimiento. Serealiza anestesia local con un habón de 5 cm de xylocaína 1%. Se infiltra la piel con aguja 0,5/16 mm mosquito. Con la aguja 0,8/50 mm se infiltra el periostio de la cara anterior de la clavícula en dirección al borde inferior. En ese momento se horizontaliza la misma, se introduce aproximadamente 5 mm hasta sentir que se vence una pequeña resistencia que nos da la sensación de haber entrado en unespacio vacío (músculo subclavio). 8. En dicho momento se toma una nueva dirección, adoptando como reparo el hueco supraesternal y con movimientos suaves e intermitentes aspirando a la hora de ingresar, se progresa la misma en busca del reparo nombrado. Si se ingresa en vena, retirar e infiltrar el trayecto. Si luego de progresar toda la aguja, no se logró el cometido antes nombrado, al retirar,infiltrar sin problemas, debido a que el traspaso de la vena subclavia con la técnica antes mencionada es improbable. 9. Se cargan 3ml. de suero fisiológico en una jeringa plástica de 10ml. Preparamos el set de punción Endoflex* s. Clav. 2mm, a la vez que se tranquiliza al paciente haciéndole saber que va a sentir que presionamos sobre su pecho, pero a la vez los instruimos en que nos avise en caso dedolor, apretando el puño de su mano izquierda. 10. Siguiendo los mismos reparos, introducimos el trócar (bisel hacia arriba). Al encontrar la vena, la jeringa se llenará súbitamente de sangre oscura que no empuja el émbolo de la misma. En ese preciso momento con movimiento suave, rotamos la jeringa, direccionando el bisel en dirección caudal. Se progresa el catéter (Polythéne ORX) de 6 french...