Recurso De Proteccion Isapres

Plan de Salud Complementario
FUN Nº

En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes,por una par te, y por la otra el afiliado (a): Sr.(a) Domiciliado en
calle número

Cédula de Identidad Nº
comuna ciudad

,

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:

Tipo de Plan:
x

PLAN GRUPAL PLAN INDIVIDUAL

Botticelli 52N
NTBT52-

Plan con Cobertura Reducida en prestacioneshospitalarias de Psiquiatría
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (b)
Día Cama Sala Cuna Incubadora UTI, UCI, Intermedio Día Cama Transitorio, Observación Exámenes de Laboratorio, Imagenología Derecho a Pabellón Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación Medicamentos (c) Materiales Clínicos (c) Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos Prótesis y Ortesis ConsultaMédica Hospitalaria Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría (d)

LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope 7,5 UF 2,7 UF 6 UF 11 UF 7 UF 3,2 veces A9 8,1 veces A9 3,2 veces A9 63 UF 32 UF 8,0 veces A9 27 UF 1,14 UF 25% de la Cobertura Genérica

Usuarios /Año (m)

Montos Máximos

OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope % Tope

Usuarios /Año (m)

Montos Máximos

Prestadores Derivados (n)(Sólo con Médicos Staff y con Convenio)

Clínica Dávila

100% Sin Tope (l)
Sin Tope

100% Sin Tope (k)
En Prestadores Regionales en convenio con día cama menor o igual de 7,5 UF

Clínica Dávila Clínica Vespucio Clínica Avansalud Clínica Presbiteriana Hospital Parroquial San Bernardo Sin Tope

Clínica Vespucio Clínica Avansalud Clínica Presbiteriana Hospital Parroquial San Bernardo 64 UFSin Tope

100 %

64 UF Sin Tope 54 UF Sin Tope

70% Sin Tope (l) 100 %
8,0 veces A9 Clínica Santa María

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica Exámenes de Laboratorio Imagenología Derecho a Pabellón Ambulatorio Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos Fonoaudiología Inmunoterapia Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología DrogasAntineoplásicas para el Tratamiento del Cáncer (e) 100 % 80 %
5,3 veces A9 2,7 veces A9 2,2 veces A9 2,2 veces A9 2,5 veces A9 0,95 UF 13 UF 5,5 UF 5 UF 7,5 UF 3,5 UF 0,95 UF 2,2 veces A9 2,2 veces A9 Sin Tope

130 UF

OTRAS PRESTACIONES
Traslados (f) Marcos y Cristales Opticos (g) Prótesis y Ortesis (h) Tratamiento Esclerosis Múltiple (i)
1,8 veces A9 1,8 UF 1,5 UF 12 UF 190 UF

80 %1,5 UF 1,8 veces A9 2,7 veces A9

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES COBERTURA URGENCIA PRESTADORES PREFERENTES
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA (j)
Consulta Médica de Urgencia Exámenes de Laboratorio, Imagenología y Procedimientos de Urgencia
FONOAYUDA

En prestadores regionales en convenio con día cama menor o igual a 7,5 UF (k)
% Bonificación 80 % TopeBonificación

Montos Máximos
Usuarios /Año (m)

Prestadores Derivados (n)
NTBT/09

1,14 UF Sin Tope

Sin Tope

600 600 3535

Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m) Atención Dental (o) Cobertura Internacional (p)

Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud

Edad
(Años)

0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de20 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y más

TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Cód. 57) TIPO DE BENEFICIARIO Cotizantes Cargas Hombre Hombre Mujer Mujer 1.80 1.80 1.80 1.80 0.80 0.80 0.60 0.60 Para calcular 0.70 0.70 0.50 0.50...