Recurso

Bogotá, 17 de Junio de 2015

Señores
Superintendencia Nacional De Salud
Atención: Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación.
Avenida Ciudad de Cali # 51-66 Local10 Oficina de correspondencia EDF. WORLD BUSINESS CENTER BOGOTÁ D.C.
Ciudad.-

ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. RECONOCIMIENTO ECONÓMICO.

, en mi calidad de , identificado con la C.C. No. ______expedida en Bogotá, interpongo Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley1438 de 2011, literal b) Reconocimiento Económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con larespectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidadpromotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; con base en las siguientes:

CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR
1.
2.

DERECHOS VULNERADOS
Derecho a la Vida, Derecho a laSalud, Mínimo vital.
PETICION
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ORDENE el RECONOCIMIENTO ECONÓMICO de la suma de ($xxxxxx) (especificar el valor ennumero y letra), gastos en que incurrí por concepto de la atención de urgencias, de la entidad promotora de salud (NOMBRE DE LA EPS).
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 literal b) dela Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.
 Copia de la historia clínica elaborada en la Institución Prestadora de Servicios de Salud donde fue atendida mihermana.
 Orden, fórmula o prescripción del médico tratante.
 Original o Copia de la Factura o Facturas con constancia de pago, o certificación expedida por el prestador de servicios donde se...