Reembolso Met Life

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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS
Los beneficios otorgados por el Seguro de Salud son complementarios a los entregados por el Sistema de Salud Previsional (FONASA) o por las
instituciones de Salud Previsional (Isapres), en consecuencia en caso de prestaciones no cubiertas por los sistemas previsionales antes descritos,
deberá incluir el comprobante del gasto con el timbre dela institución que indique no bonificado o sin cobertura.
IMPORTANTE: El formulario debe venir con todos los antecedentes solicitados, en caso contrario quedará sujeto a devolución
automática.
1. DATOS DEL CONTRATANTE (De puño y letra del asegurado Titular)
Nº de Póliza
E-Mail*:
2. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR (De puño y letra del asegurado Titular)
Edad
E-Mail*:
*Todas las notificaciones ocomunicaciones, sean al asegurado o a los beneficiarios, se efectuarán a la dirección de correo electrónico informado
en el presente formulario. En caso de oposición u otra circunstancia, las notificaciones se efectuarán mediante el envío de carta certificada al
domicilio informado.
3. ANTECEDENTES DEL ASEGURADO QUE INCURRE EN EL GASTO (PACIENTE)
Relación o parentesco con Asegurado Titular (si es otroespecifique)
Otro:
Otros seguros o Beneficios de Salud
Isapre ¿Cuál?
¿Ha sido derivado o tratado por este mismo diagnóstico por otro médico?

Nombre del médico:

No
Especialidad del médico:
CAUSA DEL REEMBOLSO
Enfermedad
Embarazo
Accidente
Continuación de Tratamiento
En caso de enfermedad o continuación de tratamiento indique:
Diagnóstico:
Fecha de Diagnóstico:
En caso de embarazo indique: FUR:
NºSemanas de gestación o embarazo
En caso de accidente indique: Lugar de ocurrencia Casa Trabajo Trayecto Casa/Trabajo Vehículo particular Locomoción Colectiva
Otro:
Detalle brevemente cómo ocurrió el accidente, indicando además fecha, hora del suceso y lugar de la primera atención de urgencia:
Confirmo la exactitud de mis declaraciones y faculto a la Compañía de Seguros a requerir o solicitarinformación de todos mis antecedentes médicos
o los de mis asegurados dependientes, como también autorizo a los facultativos o instituciones a entregar a la misma todos los antecedentes a
objeto de analizar esta solicitud de reembolso conforme a lo dispuesto en el Art. 127 del Código Sanitario, modificado por la ley 19.628.
Firma del Asegurado Titular
4. DECLARACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE (estimadoDoctor, le agradecemos completar la siguiente declaración)
Diagnóstico (en caso de embarazo indicar FUR y Nº de semanas de gestación)
Nombre del Paciente
Fecha de atención:
¿Cuándo fue consultado por primera vez sobre este diagnóstico?

Fecha de los primeros síntomas:
Fecha de diagnóstico:
¿Ha tratado anteriormente al paciente? ¿Cuándo y porqué?

Sintomas que originaron las visitas al médicoTRATAMIENTOS
Exámenes

Medicamentos

Otros: Especifíque

Aquellos siniestros pagados o rechazados no constituyen precedente para futuros siniestros, por lo que cada siniestro será evaluado en forma independiente.
R.U.T.

Nombre

Especialidad

C620613

Firma del médico

Entiendo y concuerdo que para el proceso de evaluación de coberturas, es indispensable para la Compañía contar con los documentos yantecedentes
aquí solicitados. Para ello, será necesario autorizar notarialmente a MetLife Chile Seguros de Vida S.A., mediante poder adjunto en Anexo, para
requerir en mi nombre y representación dichos antecedentes, o en su defecto, remitirlos personalmente a la Compañía para su evaluación. La
liquidación del siniestro se mantendrá en suspenso a la espera de los antecedentes.

MetLife Chile Segurosde Vida S.A.s Agustinas 640, piso 1,3ANTIAGOssWWW.metlife.cl

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Sr. Asegurado (a):
Para una correcta presentación de su solicitud de reembolso, le agradecemos considerar las siguientes indicaciones:
Todos los gastos deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de salud que tuviera contratadas
o beneficios a que tenga derecho.
Las...